患者房颤治疗

黄德嘉：中国心律失常治疗领域三方面进展

近二十年来，随着技术设备的更新、临床证据的积累以及治疗理念的进步，中国心律失常治疗领域取得了许多重要突破。...

近二十年来，随着技术设备的更新、临床证据的积累以及治疗理念的进步，中国心律失常治疗领域取得了许多重要突破。在最近举行的相关学术会议上，来自四川大学华西医院的黄德嘉教授，从房颤治疗和管理、心脏起搏以及慢性心衰植入性器械治疗三个方面分享了中国心律失常治疗领域的进展。

房颤的规范化管理和抗凝治疗

在房颤领域，最突出的进展体现在房颤的规范化管理和抗凝治疗，这得益于房颤中心的建设。截止2018年8月6日，共有330家医院完成房颤中心注册，228家医院填报数据，填报病例数达79,038例。中国房颤中心数据填报平台的建设，对持续评估和改进我国房颤诊疗质量提供了重要帮助。2012年发表于JACC 的RecordAF-AP研究中，根据中国患者基线资料显示，华法林的治疗比例仅占16.8％。而在今年6月发布的房颤中心网报数据分析（N=52,495）显示，房颤患者抗凝治疗比例为53.30％，其中华法林占46.60％，利伐沙班占27.20％，达比加群占26.10％；在服用华法林的患者（N=13,057）中，47.62％的患者INR＜2.0，仅22.68％的患者INR在2.0～3.0范围内。总之，华法林在亚洲人群的治疗中，INR控制情况仍不理想。

房颤导管消融量逐年增长，但区域间差异很大。在房颤卒中预防方面，对于具有抗凝禁忌证且卒中高风险的患者，左心耳封堵是目前可供选择的治疗手段。2017年各地区共开展左心耳封堵2211例，覆盖29个省市，其中3个省市已将左心耳封堵纳入医保报销目录。

心脏起搏

心脏起搏器的植入量逐年增长，2017年各地区共完成起搏器植入84,206台，其中兼具磁共振成像（MRI）的起搏器植入量为10,104台，占12％。在心脏起搏领域，希氏束和左束支部位起搏进展较大。近年来，由于导管技术的发展，希氏束起搏的操作难度降低。对于三度房室传导阻滞的患者，自身逸搏心律QRS波宽度为100 ms，希氏束起搏QRS波宽度也可达到100 ms，而右室心尖起搏QRS波增宽至160 ms。左束支区域起搏的优势在于电极穿过室间隔固定更稳，在国内开展较广泛。对于心衰患者，尤其是EF值在35％～50％之间，无ICD/CRT适应证，有的患者也不是完全左束支传导阻滞，左束支起搏可能会改善这些患者的预后，当然仍需临床研究进一步证实。2017年全国范围内共开展希氏束起搏1137例。截止2018年3月，共举办希氏束起搏培训班21期，在全国22个省份开展了手术带教。

近年来，无导线起搏的发展较为迅速。无导线起搏除了可以治疗心动过缓，实现心脏同步化，还可以预防心脏性猝死。未来，无导线起搏将联合ICD实现不同部位器械间的通讯。Micra无导线起搏器上市前临床试验结果显示，在已入组的34例患者中，植入成功率为97％，严重不良反应为0％，植入时平均阈值非常低（＜1.0 V/0.24 ms）。

慢性心衰植入性器械治疗

2017年各地区ICD植入量共4333台，单腔ICD占66％；CRT植入总量4323台，CRT-D占57％。由我国牵头开展的国际多中心临床试验——Improve SCA研究，旨在探讨1.5级预防对心脏性猝死防治的临床意义。该研究目前已入组了3800余例患者，完成了一年随访，结果将于今年10月在中国台北APHRS会议上公布。

为了加强对PCI术后患者发生猝死的预防，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会以及中国医师协会心律学专委会共同组织了21位PCI介入专家和27位电生理专家，讨论并拟定了冠心病血运重建后心脏性猝死预防专家共识，指出：冠心病患者接受PCI治疗术后90天一定要注意监测LVEF，对有适应证的患者考虑植入ICD/CRT-D。由我国专家牵头的改善心梗患者PCI术后心脏性猝死预防的国际多中心研究（Improve SCA Bridge Study）也将在今年开展。

在植入式器械方面，皮下ICD（SICD）也逐渐在国内开展。SICD的适应证如下：（1）有ICD适应证，但不需要起搏；（2）不能从静脉植入导线；（3）相对年轻的患者，如离子通道疾病、ARVC或肥厚型心肌病，心功能正常，合并多形性室速或室颤，不需要起搏；（4）ICD感染，更换经静脉导线失败。

总结

房颤中心建设极大地促进了房颤的规范化管理和抗凝治疗。希氏束支和左束支起搏是生理性起搏领域的重大进展，对预防和逆转由心脏电不同步带来的机械收缩功能障碍将发挥重要作用。由我国专家牵头的有关心衰器械治疗的两个国际多中心临床试验，将对心衰患者（包括血运重建后的心衰患者）心脏性猝死的预防和管理提供新的临床证据和借鉴。