导丝血管穿刺

我的体会｜兵无常势，水无常形——无明显入路CTO病变的治疗策略与技巧

CTO病变被认为是冠脉病变最后未被攻克的堡垒，随着PCI技术的快速发展及各种专用器械的研发，CTO的开通率越来越高，有经验的术者可以达到90%以上，但有些特殊类型的CTO病变，经常给术者带来极大的困难，严重影响CTO的开通率。...

作者陕西省人民医院心血管内一科张勇

CTO病变被认为是冠脉病变最后未被攻克的堡垒，随着PCI技术的快速发展及各种专用器械的研发，CTO的开通率越来越高，有经验的术者可以达到90%以上，但有些特殊类型的CTO病变，经常给术者带来极大的困难，严重影响CTO的开通率。在临床实践中经常会遇到残端（入路）不明显的CTO病变，时常给术者造成一种老虎吃天无从下口的无助感。本文结合我们自己的实践经验，来阐述一下此类CTO病变的处理策略与技巧。

目前我们有哪些PCI技术可用于此类CTO的治疗呢？

一、前向导丝试探技术

多体位造影，认真读片，明确有无微小不易发现的残端。此类患者多属病变时间长，有钙化的病变，仔细辨别钙化影，也许可以找出血管走向，为下一步导丝试探提供有价值的信息。

导丝塑形技巧：头端塑成角度30-40度1mm的折弯，折弯后塑第二弯曲，角度大约30度左右的圆弯，这种导丝塑形可提高导丝头端的操控性，有利于探到不可见残端，从而为下一步进攻CTO提供基础。微导管头端不要跟进太近，容易影响导丝的灵活性，不易探到真腔。

导丝的选择：首先选用软导丝进行试探，推荐XT系列导丝，大致找一下方向，这样不会损伤血管；如能探到血管入口，XT系列导丝不能前行，微导管可稍微进入CTO病变一点，换用硬导丝进行下一步工作。

一般情况下，如软导丝能探到开口，导丝在血管真腔概率较高，下一步CTO开通的成功率随之增高。如果软导丝不能奏效，可以换用较硬的导丝进行前向穿刺。如Figure 1所示：多体位造影未见右冠主支明显入路，首先用微导管辅助XT-R导丝前向试探，探到血管存在感，但导丝不能前行，换用gaia1导丝，前向穿刺进入闭塞段，探寻到血管真腔，植入支架，边支血管轻度受压，手术结果可接受。

Figure 1

多体位造影未见右冠主支明显入路的介入治疗过程

二、双腔微导管辅助下的前向导丝试探技术

如CTO闭塞处存在边支血管，送软导丝至边支血管，沿该导丝送入双腔微导管，通过端孔的导丝可以稳定微导管，侧孔可以送入另外一根导丝，从侧孔出来的导丝可以指向不同的方向，有利于寻找断端，可以增加导丝的操控性及前向穿刺力量。双腔微导管辅助下的前向导丝试探技术是导丝前向试探技术的进一步升级，可以提高CTO的开通率，操作及导丝选择上有很大的相同之处。

三、IVUS指导下的前向导丝穿刺技术

首先CTO闭塞处应存在边支血管，送IVUS导管进入边支，然后回撤IVUS导管，发现闭塞血管的纤维帽，然后采用手动模式调整IVUS导管，实时指导导丝前向穿刺。穿刺进入后，首要任务就是IVUS找出血管嵴的位置（两血管的八字形），确认导丝进入点靠近闭塞血管中心，然后跟进微导管，施展其他前向导丝技术，展开下一步工作。

导丝前向穿刺进入点靠近闭塞血管中心是手术成功的第一步，如果导丝穿刺很早就进入内膜下，成功的概率将大大降低。如果IVUS发现前向穿刺导丝过早进入内膜下，可重新穿刺，也可应用平行导丝再次穿刺：以第一根导丝为路标，选择另外一根导丝，重新进行穿刺，一般情况下，过早进入内膜下的第一根导丝穿刺点多靠近血管嵴，重新进入的第二根穿刺导丝较第一根导丝有轻微的回撤，然后穿刺，进入靠近闭塞血管中心的可能性较大，最终穿刺点的优劣，仍需要靠IVSU确认。IVUS进入角度较小、离闭塞血管较近边支血管，更容易发现闭塞血管纤维帽。

从经验上来看，IVUS从间隔支发现闭塞前降支血管的可能性小，从对角支发现闭塞前降支血管的可能性大；如果旋支和前降支角度较大，IVUS导管进入后，有时也很难互相发现对方血管，这时如存在中间支，从中间支回撤IVUS导管，可能会发现闭塞血管。

总之IVUS导管最好进入与闭塞血管成角较小、距离较近的边支血管回撤，更容易发现闭塞血管；穿刺导丝进入靠近闭塞血管中心是手术成功的第一步，也是最关键的一步。如Figure 2所示：造影示前降支无明显入路，将IVUS送入边支回撤，发现闭塞前降支纤维帽，在IVUS实时指导下，应用conquest导丝前向穿刺，IVUS证实穿刺点靠近血管腔中心，推进微导管，操控导丝到达远端真腔，成功开通该闭塞病变。

Figure 2

造影示前降支无明显入路的介入治疗过程

四、CTA指导下的前向导丝试探技术

冠脉CTA可以明确闭塞血管的走行、钙化、近端及远端纤维帽性质、沿途边支发出位置、血管迂曲等情况，并且CTA可以给提供任意角度的血管重建，为前向导丝技术提供很多关键信息，从而提高手术的成功率。有些医院已经开展了冠脉CTA与DSA造影下的重叠技术，并取得了一定的效果。

在有些情况下，实际存在残端的血管，多体位造影却很难发现闭塞血管残端，而CTA可以轻易发现残端，如果CTA发现血管残端，则可以首选前向导丝试探技术，很多情况下，我们前向导丝试探技术成功，多是这类造影没有发现残端而实际上有残端的病变。如Figure 3（摘自韩雅玲、吕树铮、土金悦夫主编书籍：攻克CTO）：该患者多体位造影未发现前降支入路，但冠脉CTA可以清晰发现前降支残端，此患者实际上存在残端，应用前向导丝试探技术，成功开通前降支血管。

Figure 3

多体位造影未发现前降支入路的介入治疗过程

五、逆向冠脉技术

如果有合适的逆向血管通向闭塞血管，则可以选择逆向技术开通血管，出于安全性考虑，多选择间隔支血管作为较为理想的逆向通道血管；目前也发现，旋支发出的房室沟血管，常可到达右冠左室后支，由于房室沟充满较硬的脂肪，房室沟支行走于其间，一旦房室沟支出现破裂，多不会出现灾难性后果，有很好的安全性，是一个不错的逆向通道选择；心外膜血管危险性较大，需慎重考虑将其作为逆向通道血管。

逆向技术作为冠脉技术的一个重大方向，在此不做过多赘述。如Figure 4：该患者前降支近段纤维帽模糊、钝头闭塞，仔细阅读影像，闭塞处发出多条较细的边支，呈章鱼尾样，此类病变解剖学特点不适合前向导丝技术，多体位造影后，可发现右冠脉远端通过间隔支往前降支提供逆灌注，逆灌注血管通道合适，遂采用逆向冠脉技术，操控逆向导丝通过病变进入正向Guiding，微导管送入正向Guiding，应用RG3导丝完成体外化，植入支架，成功开通前降支血管。

Figure 4

造影前降支钝头，无明显入路的介入治疗过程

总结

遇到无明显入路的CTO病变，我们要行多体位造影及冠脉CTA检查，明确闭塞血管残端情况、走行，闭塞端有无边支发出，有无合适的逆向通道血管，然后综合考虑应用上述技术。如多体位造影及冠脉CTA检查可发现闭塞血管残端及其走行等，可首选前向导丝试探技术；如患者有边支血管发出，可首先考虑双腔微导管辅助下的前向导丝试探技术及IVUS指导下的前向导丝穿刺技术；如患者存在合适的逆向通道血管，可首先考虑逆向冠脉技术。孙子兵法曰：“兵无常势，水无常形”，手术亦无固定的模式、定式，术者需要根据自己的技术掌握情况、本院实际情况，综合考虑所要选择的术式，提高手术的成功率。

张勇副主任医师，医学博士
陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，陕西省医学会心血管内科分会青年委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员。毕业于西安交通大学医学院，熟悉大内科业务，精于心血管专业，具有丰富的临床经验，擅长复杂冠心病介入诊断及治疗术，熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项，参与国家高技术研究发展计划863计划1项、国家自然科学基金2项；发表论文38篇，其中以第一作者发表中英文核心论文10篇，以第一或通讯作者发表SCI索引论文7篇；主编专著1部。