"新、中、全、实"。图文详解2018版心衰指南!

 

停止学习,是对自己工作最大的亵渎,欢迎加入好医术会员学习顶级临床大师独家知识精髓!...

点击上方“好医术心学院” 订阅每天6点半早读


自“中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014”[1]发布以来,心力衰竭(心衰)的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展,为此,中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组,根据国内外最新临床研究成果,参考2017 年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)[2]以及2016 年欧洲心脏病学会(ESC)[3]等发布的相关指南,结合我国国情及临床实践,对“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”进行更新。

新、中、全、实,新版指南助力提高心衰诊疗水平

心力衰竭,简称心衰,是所有心血管疾病的终末阶段,被称为心血管领域最后的战场。随着我国人口老龄化的加剧,冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势,医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长,最终发展为心衰,使得心衰患病率及死亡率呈明显升高趋势。与国外相比,我国心衰的发病和防治形势更严峻。

2003 年的流行病学调查显示,我国35~74 岁成人心衰患病率为0.9%[5]。我国人口老龄化加剧,冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势,医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长,导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。对国内10 714 例住院心衰患者的调查显示:1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%,主要死亡原因依次为左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和心脏性猝死(13%)[6]。China-HF 研究[7]显示,住院心衰患者的病死率为4.1%。原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因
新版指南是在2014版的基础上做的更新,简单来说,新指南的特点可以概括为 ‘新’,‘中’,‘全’,‘实’。

新:充分与国际接轨,吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据;    中:保持中国特色,充分结合国内有代表性的临床循证医学证据;

全:内容详实,全面涵盖心衰发展的全程诊疗;

实:图文结合,便于临床医生的实践。”

与上版指南相比,新版指南在心衰的诊断、治疗、预后等各方面均进行了更新,强调心衰的综合管理,以预防为主,要加强随访。

与会专家对此做了进一步介绍,本次指南更新集中在以下几方面:




第一:采用心衰新的分类及诊断标准。按照射血分数(EF)高低,将心衰分为为射血分数降低的心衰(HFrEF,EF50

ng/L),然后接受专业团队的管理和干预,可预防心衰发生。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群(心衰A 期),控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰




第三:在心衰的药物治疗方面

新版指南将已经被纳入欧美指南的创新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)列为Ⅰ类推荐,对于按照纽约心功能分级(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级,有症状的HFrEF患者,若能够耐受血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB),推荐以ARNI替代ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

一、利尿剂

利尿剂消除水钠潴留,有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿,改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础[61]。若利尿剂用量不足,会降低对ACEI 的反应,增加使用β 受体阻滞剂的风险。另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。

适应证:有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂(Ⅰ,C)。

应用方法:根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量(表5),根据患者对利尿剂的反应调整剂量,体重每天减轻0.5~1.0 kg 为宜。一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持,并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。可教会患者根据病情需要(症状、水肿、体重变化)调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1~2 周后,应复查血钾和肾功能。

慢性HFrEF 常用利尿剂及其剂量
禁忌证:

(1)从无液体潴留的症状及体征;

(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证;

(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证: 低容量性低钠血症;对口渴不敏感或对口渴不能正常反应;与细胞色素 P4503A4 强效抑制剂(依曲康唑、克拉霉素等)合用;无尿。

二、肾素-血管紧张素系统抑制剂

推荐在 HFrEF 患者中应用 ACEI(Ⅰ ,A)或ARB(Ⅰ,A)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI)(Ⅰ,B)抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β 受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略,以降低心衰的发病率和死亡率。

(一)ACEI

ACEI 能降低 HFrEF 患者的住院风险和死亡率,改善症状和运动能力。随机对照试验证实在

HFrEF 患者中,无论轻、中、重度心衰,无论有无冠心病,都能获益。

适应证:所有HFrEF 患者均应使用ACEI,除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ,A)。

禁忌证:

(1)使用ACEI 曾发生血管神经性水肿(导致喉头水肿);

(2)妊娠妇女;

(3)双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用:(1)血肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl)或eGFR5.0 mmol/L;(3)症状性低血压(收缩压


    关注 好医术心课堂


微信扫一扫关注公众号

0 个评论

要回复文章请先登录注册