【指南】解析美国新版胆固醇指南，坚持他汀二级预防不动摇！_【心在线】

2018年ACC/AHA新版胆固醇管理指南一经公布，立即引发国内外众多医生的极大关注。新版指南较2013版指...

2018年ACC/AHA新版胆固醇管理指南一经公布，立即引发国内外众多医生的极大关注。新版指南较2013版指南有重大更新，例如更强调终生健康生活方式管理，重新引入低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低目标，更强调他汀药物治疗的基石地位，一级预防评估与个体化管理，提出风险增高因素的概念，引入冠脉钙化评分辅助决策等。下面我们重点就指南中动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）二级预防的推荐进行详细分析。

一.胆固醇与ASCVD

众所周知，LDL-C是动脉粥样硬化的主要病因。包括动物实验、高胆固醇血症遗传学研究、流行病学及随机对照临床试验（RCT）在内的大量证据已证实，胆固醇可导致ASCVD。有关高危患者使用降胆固醇药物的RCT早已明确，降LDL-C可显著降低ASCVD风险，支持"LDL-C越低越好"的胆固醇理论。

二.生活方式治疗

新版指南强调，健康生活方式可以降低各年龄段的ASCVD风险。强调生活方式改变是预防和治疗ASCVD的基础，从年轻时就要开始采取健康的生活方式，包括不吸烟、健康饮食、控制体重和积极体力活动等。生活方式治疗特别适用于代谢综合征人群。

健康生活方式主要包括（1）鼓励摄入蔬菜、水果、谷物、低脂蛋白、鱼类、植物油等，减少摄入红肉、甜品和含糖饮料；（2）在此基础上控制总热量摄入，使体重保持于合适范围；（3）规律的有氧运动，每周3~4次，每次40分钟。

三.降脂治疗

1. 他汀治疗

在降脂药物中，他汀仍然是治疗的基石。其他降LDL-C药物包括依折麦布、胆酸螯合剂和PCSK9抑制剂。降甘油三酯的药物有贝特类和烟酸，它们可以轻度降低LDL-C，但研究证据不支持在他汀基础上加用这类药物。

根据他汀作用的强度可将其分为三类，即高强度他汀、中等强度他汀和低强度他汀。高强度他汀治疗降低LDL-C的幅度≥50%，中等强度他汀降低LDL-C的幅度在30%~49%，低强度他汀降低LDL-C的幅度75岁的临床ASCVD患者，在评估过ASCVD风险降低、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，开始中等强度或高强度他汀治疗是合理的（IIa类推荐，B-R级证据）。

4. 对于年龄>75岁、能耐受高强度他汀治疗的患者，在评估过ASCVD风险降低、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，继续高强度他汀治疗是合理的（IIa类推荐，C-LD级证据）。

IIb类推荐

1. 对于接受最大可耐受他汀治疗、LDL-C仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的临床ASCVD患者，加用依折麦布治疗可能是合理的（IIb类推荐，B-R级证据）。

2. 对于因缺血性心脏病致射血分数降低的心力衰竭、预期寿命较长（3~5年）、未接受他汀治疗的患者，为减少ASCVD事件，医生可以考虑开始中等强度他汀治疗（IIb类推荐，B-R级证据）。

价值声明：价值低

性价比良好的标准是15万美元/QALY）（价值声明：价值低，B-NR级证据）。

五. ASCVD二级预防推荐解析

1. 他汀推荐级别高、证据强

临床ASCVD包括急性冠脉综合征（ACS）、既往有心肌梗死（MI）、稳定性或不稳定心绞痛、既往行冠状动脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、包含主动脉瘤在内的外周动脉疾病（PAD），以及所有动脉粥样硬化起源的疾病。

表2. 未来发生ASCVD事件的极高风险

未来发生ASCVD事件极高风险的情况包括有多次主要ASCVD事件病史，或者有一次主要ASCVD事件病史并且有多种高危情况。

新版指南指出，他汀是降脂治疗的基石药物。高强度他汀作为指南重点推荐的药物，适用于临床ASCVD患者。如果高强度他汀不可用，可以使用中等强度他汀。降脂治疗的首要目标是LDL-C下降≥50%。以上均为I类推荐，A级证据，提示他汀治疗获益已得到充分证明，推荐级别高，证据强。

2. 心衰患者推荐中等强度他汀治疗

新指南建议，对于因缺血性心脏病所致的心力衰竭患者，考虑使用中等强度他汀治疗。

指南引用了探讨他汀在心衰患者中价值的大型随机对照试验（CORONA和GISSI HF研究），两项研究均使用的是瑞舒伐他汀。CORONA研究入选的是缺血性心衰患者，左室射血分数（LVEF）40%。

CORONA研究提示，瑞舒伐他汀可降低总住院、心血管原因住院及因心衰恶化住院的风险；后续分析显示心衰住院明显减少。CORONA事后分析表明，对于非进展性射血分数降低的心衰患者，瑞舒伐他汀可显著降低主要终点事件发生率。对以上两项研究的汇总分析发现，缺血性心衰患者使用瑞舒伐他汀治疗，心梗风险明显降低19%。

3. 以他汀为基础的联合治疗

对于临床ASCVD患者，如果使用最大可耐受他汀治疗后LDL-C仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用依折麦布可能是合理的。对于合并多种高危临床因素的极高危患者，可以在最大可耐受他汀治疗的基础上加用依折麦布。如果LDL-C仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），如果费效比合适，加用PCSK9抑制剂是合理的。

从新版指南对降脂药物使用的推荐可以看出，他汀依然是绝大多数ASCVD患者二级预防的基本治疗药物。ASCVD风险高危或极高危的患者应给予高强度他汀或最大耐受剂量的他汀治疗。只有在使用最大可耐受他汀之后，LDL-C仍然较高者，才考虑联合治疗，在他汀基础上加用依折麦布或PCSK9抑制剂。总之，对于临床ASCVD患者的二级预防，坚持健康生活方式和使用他汀是基本治疗措施，也是改善预后的关键，坚持高危人群中中高强度他汀治疗不动摇！

关于推荐类别与证据等级的说明

推荐类别（强度）