AHA 2018|争议能否就此结束?十年临床随访结果:生物可降解聚合物涂层洗脱支架与永久聚合物涂层洗脱支架临床效果相当

 

作者 天津医科大学总医院心内科杨清团队 吴成程 孙浩楠;点评专家 天津医科大学总医院心内科杨清教授新一代DE...





作者 天津医科大学总医院心内科杨清团队 吴成程 孙浩楠;点评专家 天津医科大学总医院心内科杨清教授

新一代DES与早期DES相比是否具有明显优势?生物可降解聚合物涂层药物洗脱支架是否不劣于永久聚合物涂层药物洗脱支架?由于缺乏长期临床效果的评估,这些争议一直没有很好的进展。在(当地时间)2018年11月10-12日举行的美国心脏协会科学年会(AHA)上,Sebastian Kufner教授公布了新一代涂层药物洗脱支架(DES)10年效果的研究结果,及生物可降解聚合物与永久聚合物涂层药物洗脱支架长期效果的比较。结果显示,新一代DES在临床结果上优于早期DES(Figure 1)。生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架和永久性聚合物涂层依维莫司洗脱支架在10年内的临床效果相当。

Figure 1

新一代DES与早期的DES对比



研究设计

该研究纳入德国两个心脏中心在2007年9月至2008年8月期间的2,603名患者,按2:1:1分为三组:新一代生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架(Yukon Choice PC)组(BP-SES)1,299人、新一代永久聚合物涂层依维莫司洗脱支架(Xience)组(PP- EES)652人、早期永久聚合物西罗莫司洗脱支架(Cypher)组(PP- SES)652人,三组10年成功随访患者数分别为1,071、536和546,共计2,153人。(Figure 2)

Figure 2

研究流程图



研究入组标准:存在心肌缺血症状或客观证据+冠状动脉狭窄≥50%。排除标准:左主干病变及支架再狭窄病变。主要研究终点:MACE事件(包括10年内全因死亡率、心肌梗死和靶病变再次血运重建的发生率)。次要终点:10年内主要终点的独立事件发生率,10年内明确或可能的支架内血栓发生率。三组人群的临床特征及冠脉血管情况如下。(Table 1、Table 2)Table 1

患者的临床特征

Table 2

患者的病变特征
研究结果

研究结果显示,新一代DES较早期DES在MACE事件(=0.003)、10年全因死亡率(=0.02)及明确的支架内血栓(=0.03)方面具有明显优越性(Figure 3、Figure 4),在靶病变再次血运重建(=0.15)方面差异无明显统计学意义(Figure 5)。在亚组分析中发现,BP-SES组与PP-EES组显示出相似的临床效果(Figure 6)。10年随访的临床结果详见Table 3。Figure 3

MACE发生率
Figure 4

全因死亡率
Figure 5

靶病变再次血运重建
Table 3

10年随访的临床结果
Figure 6

亚组分析
在长期临床研究中,新一代的DES在临床结果上优于早期的DES。生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架和永久聚合物涂层依维莫司洗脱支架在10年内的临床效果相当。

专家点评

自1986年Puel and Sigwart成功在人体植入第一枚冠脉支架以来,冠脉支架的发展经历了30年的历程。现在冠脉支架已经由裸金属支架(BMS)发展到DES,但支架内再狭窄和晚期支架内血栓一直是争论的话题。在早期研究中BMS支架内血栓发生率约20%,随着抗血小板药物的出现,BMS支架内血栓发生率明显下降,但支架内再狭窄成为裸金属支架植入后的主要问题,BMS再狭窄率高达20%-30%。

自2002年第一个DES在欧洲上市以来,第一代DES显著降低再狭窄的发生率,Cypher和TAXUS试验证实了第一代DES优于BMS,但临床随访发现第一代DES增加了晚期支架内血栓的发生,目前认为晚期支架内血栓的发生不仅与抗血小板药物的过早撤离、支架贴壁不良相关,而且与永久聚合物涂层所致的炎症反应有关。为克服第一代DES的缺点,第二代DES的支架内血栓发生率显著降低,其安全性及有效性显著优于第一代DES及BMS。为了克服永久性聚合物涂层支架所引起的冠状动脉慢性炎症及血管内皮化延迟的问题,生物可降解聚合物涂层药物洗脱支架应运而生。

生物可降解聚合物涂层在数月内完成降解,血管内仅遗留金属支架。既往研究(BIO-RESORT、EVOLVE Ⅱ和DESSLOVE Ⅲ、COMPARE Ⅱ等研究)结果表明了生物可降解聚合物涂层药物洗脱支架的安全性和有效性,但并未显现出额外的临床获益。ESC 2017公布的BIOFLOW V研究1年随访结果首次证实生物可降解聚合物涂层西罗莫司药物洗脱支架在预防靶病变失败方面的效果优于永久聚合物涂层依维莫司洗脱支架。但TCT 2018公布的BIONYX研究提示永久性聚合物涂层支架显著优于生物可降解涂层支架。

虽然新一代DES之间的比较结果存在差异,但其临床随访时间并不长。ISAR-TEST 4研究在既往的1年和2年的结果均提示生物可降解聚合物涂层药物洗脱支架随访结果与非降解聚合物涂层药物洗脱支架相似。2018年AHA年会上公布的ISAR-TEST 4十年随访结果,是目前评价生物可降解聚合物涂层支架随访时间最长的研究,该研究比较了新一代DES与早期DES的临床效果,并且还比较了BP-SES与PP-EES的临床效果。ISAR-TEST 4研究的十年结果肯定了新一代DES显著的临床效果,同时也显示出BP-SES与PP-EES相似的临床效果。但此研究仍有不足之处:17%患者平均随访时间仅5.9年,此研究主要终点为全因死亡率,而不是心源性死亡。目前DES种类繁多,新一代的DES都在进行技术革新,期待随着更长时间的随访,BP-SES将展现出更好的临床结果,我们将拭目以待。



吴成程天津医科大学总医院医学硕士,心内科医师



孙浩楠天津医科大学总医院研究生在读
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