经典内容,30种临床紧急情况处理示范!(下)

 

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病例16:重症急性胰腺炎
主诉:饮酒后,上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热一天。

病史:男性,50岁,一天前因大量饮酒后,突然发作剧烈腹痛,初为剑突下胀痛,后迅速波及全腹部,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。

查体:上腹部明显压痛,并有腹肌紧张,反跳痛,肠鸣音消失。

初步诊断:重症急性胰腺炎。

鉴别诊断:消化性溃疡急性穿孔,胆石症,急性胆囊炎,急性肠梗阻,心肌梗死。

主要诊疗措施:

1、实验室检查:血常规、血尿淀粉酶,腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定、C反应蛋白检测和生化检查;

2、影像检查:腹部X光、CT和B超;

3、监护血压、血氧和尿量;

4、禁食和胃肠减压;

5、维持水电介质平衡及营养支持;

6、抗菌药物;

7、抑制胰腺分泌药物如生长抑素,首剂100ug静脉注射,以后生长抑素/奥曲肽每小时用250ug/25~50ug持续静脉滴注,持续3~7天;

8、抑制胰酶活性:抑肽酶20~50万U/d,分2次溶于葡萄糖液静脉滴注;

9、对症治疗:止吐、镇痛等;

10、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
病例17:急性胃穿孔
主诉:饱餐后上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐4小时。

病史:男性,30岁,4小时前饮酒后感上腹部不适,随之剑突下突发刀割样剧痛,并蔓延至全腹部。

既往史:有胃溃疡病史。

查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg.急性痛苦病容,仰卧微屈膝,不愿移动,烦燥,心肺检查未见明显病变,广泛腹肌紧张,全腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肠鸣音消失。

初步诊断:急性胃穿孔。医学之声公众号

鉴别诊断:1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性阑尾炎。

主要诊疗措施:

1、血常规,腹透,腹部平片(立卧位);

2、禁食,持续胃肠减压;

3、手术:穿孔修补术;

4、抗生素控制感染;

5、制酸药物;

6、输液及营养支持;

7、.向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
病例18:宫外孕
病史:育龄妇女,停经2个月。

主诉:右下腹痛伴阴道出血5小时,晕厥半小时。

查体发现:未查。

初步诊断:宫外孕。

鉴别诊断:流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。

主要诊疗措施:

1、卧床;

2、血常规;

3、血尿β-HCG;

4、B超检查;

5、腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺;

6、积极输液:生理盐水,乳酸林格液等;

7、必要时静脉多巴胺;

8、尽快手术前准备:血型、血交叉、备血、输血等;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
病例19:肺血栓栓塞症
病史:女,46岁,突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时,伴晕厥10分钟。医学之声公众号

查体发现:呼吸急促,口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分,律齐。腹平,肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。

初步诊断:肺血栓栓塞症。

鉴别诊断:1.冠心病,2.肺炎,3.原发性肺动脉高压,4.主动脉夹层,5.其他胸腔积液。

主要诊疗措施:

1、一般处理与呼吸循环支持:绝对卧床,吸氧,避免用力,镇静、止痛和镇咳等;

2、严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化;

3、溶栓治疗:(1)尿激酶(2)链激酶;

4、抗凝治疗:抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林;

5、肺动脉血栓摘除术 : 适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况;

6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 :经溶栓或积极的内科治疗无效 ; 缺乏手术条件;

7、放置腔静脉滤器;

8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
病例20:结核性支扩咯血
病史:有肺结核病史6年。

主诉:咳嗽咳鲜红血500ml 2小时。

初步诊断:结核性支扩咯血。

鉴别诊断:支气管扩张;肺癌;肺脓肿;急性左心衰。

主要诊疗措施:

1、绝对卧床休息,避免用力,注意呼吸道通畅;

2、止血;

3、备血及输血;

4、出凝血功能检查及影像学检查;

5支气管动脉介入治疗;

6、手术治疗;

7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
病例21:颅内血肿
病史:患者,男性,35岁,因“车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难1小时。”来院。患者1小时前被轿车撞伤,有短暂昏迷史,随后出现头痛、呕吐,伴烦躁不安、左侧肢体活动困难,症状逐渐加重。

查体:血压:170/110mmhg,神志清,烦躁,右瞳孔3.0mm,对光反射迟钝,左瞳孔2.0mm,对光反射灵敏,左侧肢体肌力0级,左下肢病理征阳性。

初步诊断:颅内血肿(硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可)。

鉴别诊断:外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑振荡、颅底骨折。

主要诊疗措施:

1、病情观察:留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化;

2、特殊监测:头颅CT或X光检查,可行颅内压监测等;

3、脑损伤的分级;

4、急诊处理要求:头颅CT或X光检查,保持呼吸道通畅,对症处理等;

5、昏迷病人的护理和治疗:保持呼吸道通畅,必要时气管插管或吸氧等;

6、脑水肿的治疗:20%甘露醇250ml静滴或速尿40mg静脉推注等;

7、手术治疗:有手术指证者尽早手术;

8、向家属交待迟发颅内血肿可能及诊疗措施,并请其签字。
病例22:脾破裂,失血性休克
病史:患者,男性,22岁,因“上腹痛伴面色苍白2小时。”来院。患者2小时前骑自行车摔倒后出现左上腹痛,伴面色苍白,出冷汗,感恶心,无呕吐。医学之声公众号

查体:血压:80/60mmhg,神志清,面色苍白,双肺呼吸音清,腹平,腹肌稍紧张,左上腹压痛,移动性浊音(+),肠鸣音4次/分。腹腔穿刺抽出不凝血。

初步诊断:脾破裂,失血性休克。

鉴别诊断:肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、腹膜后血肿。

主要诊疗措施:

1、严密监察生命体征;

2、抗休克:输液、输血等;

3、影像学检查(B超、CT);

3、实验室检查:血常规、血红蛋白等;

4、手术治疗。不符合非手术治疗条件的伤员,应尽快剖腹探查,以防延误;

5、非手术治疗:(证实脾损伤比较局限、表浅,无其它腹腔脏器合并伤者,可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下);

6、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字;

7、其他对症处理。
病例23:右股骨开放性骨折
病史:患者,男性,45岁,因“车祸后右大腿疼痛伴出血半小时”来院,患者半小时前因车祸,出现右大腿疼痛伴出血,无神志不清。

查体:血压95/60mmhg,神志清,右大腿处可见出血,可见4cm长伤口,同时可见股骨断端。

初步诊断:右股骨开放性骨折。

鉴别诊断:应排除有无合并肌肉及神经,韧带,血管损伤。

主要诊疗措施:

1、严密观察:注意血压变化及肢体感觉,检查是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤;

2、确定有无合并肌肉及神经,韧带,血管损伤;

3、止血清创;

4、X线检查;

5、组织修复和骨折固定:有内固定和外固定,酌情选用;

6、对症支持治疗:止痛等;

7、防治并发症:抗感染治疗等;

8、破伤风免疫球蛋白肌注;

9、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
病例24:病态窦房结综合征
主诉:反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。

病史:患者女性,45岁,近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙,曾晕厥2次。

查体:心率45次/分,律齐。

辅助检查:阿托品试验阳性,食道调博提示 SNRT>2000ms。

初步诊断:病态窦房结综合征。

鉴别诊断:腔隙性脑梗;血管迷走神经性晕厥;颈椎病(颈原性晕厥)。

主要诊疗措施:

1、卧床休息;

2、吸氧;

3、心电监护;

4、阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射,

5、异丙肾上腺素: 1~3ug/min静滴或1~2mg加入5%GS500ml中以1ml/min静滴;

6、心脏起搏器治疗;

7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
病例25:外伤性心包积液或心包损伤
病史:患者,女性,23岁,因“左胸刀刺伤后胸痛,胸闷15分钟。”来院。患者15分钟前因吵架被人用小刀刺伤左侧前胸部,随后出现胸痛,胸闷,呼吸困难,面色苍白。

查体;血压:85/75mmhg,神志清,面色苍白,呼吸急促,左心前区可见2厘米长伤口,较深,左下肺呼吸音低,心率102次/分,心音遥远,心浊音界扩大,奇脉。

初步诊断:外伤性心包积液或心包损伤。

鉴别诊断:血胸、气胸、胸腹联合伤、心脏挫伤、心脏破裂。

主要诊疗措施:

1、严密观察血压、心率、呼吸等变化;

2、吸氧;

3、抗心包填塞及心衰治疗,必要时输血;

4、胸部B超或胸部CT、血常规;

5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行开胸手术;

6、如心包积液量不多,可行心包穿刺引流;

7、对症支持治疗;

8、防治并发症:预防性抗感染治疗等;

9、向家属交待病情危重,并请其签字。
病例26:急性梗阻性化脓性胆管炎,感染性休克
病史:患者,女性,56岁,因“上腹痛,高热,黄疸五天。”来院。患者五天前出现上腹痛,伴发热,全身黄疸,症状逐渐加重,今晨出现头晕,嗜睡。

查体:血压:80/55mmhg,嗜睡,全身黄疸,双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率102次/分,腹平,右上腹压痛明显,MUPHYS征阳性,伴肌卫,肠鸣音4次/分。

初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎,感染性休克。

鉴别诊断:急性胰腺炎、胆石症、肝脓肿、胆道肿瘤、胆道畸形、急性肝炎、胆囊穿孔。

主要诊疗措施:

1、注意观察血压及腹部体征变化;

2、抗休克治疗:恢复血容量,包括纠正休克和改善通气;

3、腹部B超或CT检查,血常规;

4、非手术治疗:联合使用抗生素;纠正水电解质紊乱;

5、对症治疗:包括降温,吸氧等;

6、非手术方法胆管减压引流:PTCD和经内镜鼻胆管引流术;

7、手术治疗,解除胆管梗阻;

8、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
病例27病毒性脑炎
病史:1周前有“上感”史。

主诉:头痛伴恶心、呕吐2天,嗜睡、反复抽搐半天。

查体发现:未查。

初步诊断:病毒性脑炎。

鉴别诊断:流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肺炎球菌性脑膜炎、脑型疟疾、蛛网膜下腔出血。

主要诊疗措施:

1、保持呼吸道通畅,吸氧;

2、脑脊液检查;

3、脑电图;

4、头颅CT或MRI;

5、静脉注射甘露醇;

6、静脉缓慢注射安定;

7、静脉注射苯妥英钠、丙戊酸钠;

8、地塞米松或甲基强的松龙;

9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
病例28:禽流感可能
病史:家禽养户,最近有个别家禽病死。

主诉:高热鼻塞全身酸痛3天

初步诊断:禽流感可能

鉴别诊断:流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。

主要诊治措施:

1、报告行政领导及CDC;

2、进行隔离治疗;

3、血常规及胸片;

4、病毒抗原及基因检测及病毒分离标本采集;

5、对症治疗;

6、抗病毒治疗;

7、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
病例29:流行性出血热,急性肾衰竭
病史:患者,男性,35岁,因“发热伴头痛,腰痛五天,少尿2天。”来院。患者五天前出现高热,伴头痛,腰痛,眼眶痛,在当地医院于“青霉素”治疗,效不佳,两天前出现尿量减少,尿色红,每日尿量约200毫升,出现双下肢浮肿。

查体:血压:90/70mmhg,体温38C,神志清,心肺听诊无殊,腹平,无压痛,双下肢膝以下凹陷性浮肿,颜面部及腋下、球结膜可见出血点,双肾区叩击痛阳性。

初步诊断:流行性出血热,急性肾衰竭。

鉴别诊断:肾前性(血容量不足,心排血量减少),肾后性(多为梗阻性泌尿系疾病),肾实质性:急性肾间质病变(过敏性、感染性、代谢性、肿瘤)、肾小球和肾小血管疾患(各种肾小球肾炎、血管炎、肾皮质坏死)、急性肾小管坏死。

主要诊疗措施1、注意观察血压,尿量及生命体征变化;

2、实验室检查:血常规、尿常规、肾功能、电解质、找异淋细胞和查流行性出血热抗体等;抗病毒和预防感染治疗;

3、输血小板(血小板进行性下降);

4、抗肾衰治疗;

5、维持体液平衡;

6、注意饮食和营养;

7、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
病例30:急性阑尾炎
病史:患者,女性,25岁,因“右下腹痛5小时。”来院。患者5小时前无诱因下出现腹痛,开始腹痛位于脐周,现为右下腹痛,无腹泻,感恶心,无呕吐,伴发热。尿色清。

既往史:无殊。月经未延迟。

查体:血压:95/70mmhg,体温39C神志清,心肺听诊无殊,腹平,右下腹压痛,伴反跳痛,腹肌紧张,右肾区叩击痛,肠鸣音2次/分。

初步诊断:急性阑尾炎。

鉴别诊断:胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病(宫外孕伴出血、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎)、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。

主要诊疗措施:

1、查血常规和注意腹部体征;

2、手术治疗:一经确诊,应早期行阑尾切除术;

3、术前即应用抗生素;

4、急性阑尾炎的非手术治疗:抗生素和补液治疗等;(适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段,病人不接受手术治疗或客观条件不允许。)

5、阑尾切除后的并发症(1)出血;(2)切口感染;(3)粘连性肠梗阻等治疗;

6、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。

说明

本文来源:夜诊

投稿邮箱:juan.li@haoyishu.org
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