心梗「奇葩」表现，总有你没见过的！
附带机制详解～...
在丁香园的论坛中，有站友抛出一个在心内科老生常谈，却至关重要的问题：你见过的心梗主诉症状有多奇葩？
站友们纷纷留言，分享讨论（以下整理自论坛）。
@紫翧
我急诊遇到过吃鱼卡刺，指着胸骨上窝的地方疼，检查咽喉没发现鱼刺，做了食道 CT 也没发现异物，病人非常肯定自己是卡了鱼刺，只好叫她回家观察，经过医院急诊室门口时晕倒，被急诊救回来了。
@周雁花
可见于：1. 心前区+胸骨后。2. 前胸+左肩+左腋下+左上脂痛。3. 胸骨后+颈部痛 。4. 后背痛。5. 上腹部疼痛。6. 颈部+咽喉。7. 下颌痛+咽痛。8. 偏头痛。9. 左下肢+左腹股沟。10. 无痛性心梗，只有心悸不适。
@cgnyy
时间长了细节有点记不清。女性，糖尿病数年，血糖控制还可以。一侧的下嘴唇和无名指指尖发麻，晚上七点多来看急诊，没有任何疼痛，说完症状我就有点懵圈，这到底是个啥，想了想四十二岁了做个心电图吧，心电图显示前壁心梗，赶紧留观了，一会儿就嘣嘣嘣地室早、短阵室速了。还好是在医院。
@零下十七 111
我们都遇到过 因为牙疼去口腔科拔牙，口腔科医生发现牙齿没问题，建议去心内科，然后就查出来心梗了 。
还有一个因为肚子痛去了普外科，查出来是真有胆囊炎，就准备手术，术前心电图发现急性广泛前壁性心梗，就送到心内科了。
@niangdoufu
我有个既往糖尿病的病人，主诉就是突发大汗淋漓 2 小时，因有糖尿病，排除低血糖后就把心肌酶查了一下，肌钙高了，急诊造影是个右冠闭塞，支架后大汗消失。
@lance1986
老公姑父，阵发性头痛伴恶心呕吐胸闷一周，在当地磁共振都做了，来找我看神经科，多了个心眼儿做了心电图，结果是个下壁心梗，马上拉台上做造影，三支重度病变，右冠是梗死相关血管，放了俩支架。既往史是每天三顿白酒，一顿半斤+。
@大面包 123
见过脚趾痛的患者。
@songna1980
印象最深的是一位总说脖子疼的老头，自己说有颈椎病，接诊大夫没有继续追究，结果我查房问病人颈椎病平时的感觉时，病人说走一回路就脖子疼，停下休息一回就不疼了，我去，典型心绞痛！
@feeltheworld
见过手麻的，头晕的。
@Bridman
我急诊同事遇一个颈痛左肩痛的男 52 岁的心梗患者，按颈椎病病处理了，结果我晚上值班患者突发晕厥，心电图一拉前壁心梗，血的教训。
@梧桐树下荡秋千
我在武汉基层碰到几例印象很深的病例，一位 70 岁男性老胃病的病人主诉胃脘部向很多辣椒在里面辣，辣的快要受不了一样的感觉，量了血压心率都正常，没有胸闷和出汗，没有频死感，差点当胃病治疗，还是常规查了一下心电图，广泛下壁心梗，支架手术后缓解。
还有一例，恶心呕吐伴腹痛，转到上级医院后胆心综合征没救过来，挺可惜的。
还有以为自己是肩周炎的，在家扛了几天没到医院看病，到医院一查心电图就是心梗，没来得及抢救就挂了，这样的病人是最可惜的。
还有人总结：从头到脚，疼、麻全考虑心梗。虽然稍带一些夸张说法，但可见临床中，对于心梗症状的警惕性要非常的强。我急诊遇到过吃鱼卡刺，指着胸骨上窝的地方疼，检查咽喉没发现鱼刺，做了食道 CT 也没发现异物，病人非常肯定自己是卡了鱼刺，只好叫她回家观察，经过医院急诊室门口时晕倒，被急诊救回来了。
@周雁花
可见于：1. 心前区+胸骨后。2. 前胸+左肩+左腋下+左上脂痛。3. 胸骨后+颈部痛 。4. 后背痛。5. 上腹部疼痛。6. 颈部+咽喉。7. 下颌痛+咽痛。8. 偏头痛。9. 左下肢+左腹股沟。10. 无痛性心梗，只有心悸不适。
@cgnyy
时间长了细节有点记不清。女性，糖尿病数年，血糖控制还可以。一侧的下嘴唇和无名指指尖发麻，晚上七点多来看急诊，没有任何疼痛，说完症状我就有点懵圈，这到底是个啥，想了想四十二岁了做个心电图吧，心电图显示前壁心梗，赶紧留观了，一会儿就嘣嘣嘣地室早、短阵室速了。还好是在医院。
@零下十七 111
我们都遇到过 因为牙疼去口腔科拔牙，口腔科医生发现牙齿没问题，建议去心内科，然后就查出来心梗了 。
还有一个因为肚子痛去了普外科，查出来是真有胆囊炎，就准备手术，术前心电图发现急性广泛前壁性心梗，就送到心内科了。
@niangdoufu
我有个既往糖尿病的病人，主诉就是突发大汗淋漓 2 小时，因有糖尿病，排除低血糖后就把心肌酶查了一下，肌钙高了，急诊造影是个右冠闭塞，支架后大汗消失。
@lance1986
老公姑父，阵发性头痛伴恶心呕吐胸闷一周，在当地磁共振都做了，来找我看神经科，多了个心眼儿做了心电图，结果是个下壁心梗，马上拉台上做造影，三支重度病变，右冠是梗死相关血管，放了俩支架。既往史是每天三顿白酒，一顿半斤+。
@大面包 123
见过脚趾痛的患者。
@songna1980
印象最深的是一位总说脖子疼的老头，自己说有颈椎病，接诊大夫没有继续追究，结果我查房问病人颈椎病平时的感觉时，病人说走一回路就脖子疼，停下休息一回就不疼了，我去，典型心绞痛！
@feeltheworld
见过手麻的，头晕的。
@Bridman
我急诊同事遇一个颈痛左肩痛的男 52 岁的心梗患者，按颈椎病病处理了，结果我晚上值班患者突发晕厥，心电图一拉前壁心梗，血的教训。
@梧桐树下荡秋千
我在武汉基层碰到几例印象很深的病例，一位 70 岁男性老胃病的病人主诉胃脘部向很多辣椒在里面辣，辣的快要受不了一样的感觉，量了血压心率都正常，没有胸闷和出汗，没有频死感，差点当胃病治疗，还是常规查了一下心电图，广泛下壁心梗，支架手术后缓解。
还有一例，恶心呕吐伴腹痛，转到上级医院后胆心综合征没救过来，挺可惜的。
还有以为自己是肩周炎的，在家扛了几天没到医院看病，到医院一查心电图就是心梗，没来得及抢救就挂了，这样的病人是最可惜的。
今天我们要讨论「奇葩」中的「奇葩」——以「呃逆」为唯一症状的心梗（病例来自文献）。
病例资料
患者，男性，68 岁。
顽固性呃逆 4 天入急诊，每 4～6 秒发生打嗝，无其它不适主诉和症状（如头痛、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸、或劳力不耐受），无加重或缓解因素。
既往：糖尿病、高血压、吸烟史。
查体：除血压偏高 155/76 mmHg 外，生命体征正常，其它也正常。
诊治经过：予以 2 mg 劳拉西泮，肌注 25 mg 氯丙嗪，打嗝未见好转，胸片、腹部立位片未见明显异常（排除食管裂孔疝），予以出院，预约内科门诊，告知打嗝会自行好转；
出院后两天又因打嗝来急诊，仍无其它不适主诉和症状，肌注 50 mg 氯丙嗪，呃逆只能短暂缓解。安排做了心电图，心电图显示了一些异常现象，包括：Q 波（II, III, aVF），T 波倒置（I, aVL, V2）；测心肌酶谱，肌钙蛋白 I 高达 4.302 ng/ml。
开始给予滴注肝素，口服阿司匹林和氯吡格雷，并收住心内科 ICU，当晚打嗝好转。
第二天在导管室做 CAG：严重的冠状动脉左回旋支远端狭窄（95% ）和第一钝缘支狭窄（70%），在该 2 个部位放置支架。此外，患者左前降支和右冠状动脉 60% 狭窄，冠状动脉呈右优势型，射血分数为 50%。病人恢复得很顺利，2 天后出院。
心梗为什么会发生呃逆？
1. 呃逆发生机制
图 1. 呃逆发生机制图（图片来源：Sinister hiccups. www.the lancet.com.）
呃逆是一种反射性活动，传入支由迷走神经、膈神经、胸交感干组成；
呃逆中心位于 C3～C5，连接中枢神经系统，呼吸中枢，膈神经核，延髓网状结构和下丘脑；
传出支（迷走神经、膈神经）与声门和副呼吸肌、肋间肌和前斜角肌有联系。沿着反射弧传入支的任何地方的刺激可导致呃逆（膈肌阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音「咯...咯...」）
图 2. 神经分布图（图片来源：Atlas of Cardiac Innervation） 点击、放大可查看大图
由上图可知，几乎任何胸部病灶，尤其是心肌梗死，都可刺激迷走神经的胸支引起打嗝。
心梗引起呃逆的可能机制
- 胃肠道应激反应（胃黏膜受到刺激后，兴奋迷走神经）；
- 梗死或缺血心肌对迷走神经刺激；
- 可能伴发低钙、低镁血症（急性心肌梗死伴发心衰时利尿剂应用，胃肠道反应及其他因素等）。钙离子能够降低神经肌肉兴奋性，临床上低血钙可表现出一系列神经肌肉兴奋性增高表现；镁离子可阻滞钙离子内流，抑制血管平滑肌细胞内钙离子从肌浆网内释放从而降低平滑肌张力，低镁血症时，这种抑制作用减弱，使肌张力增高，神经肌肉兴奋性增高。
图 3. 心梗发生呃逆的可能机制图（图片来源：Atlas of Cardiac Innervation）
什么时候的呃逆考虑与心梗相关
1. 若呃逆一般只持续几秒或几分钟，呈自限性，此时可以认为是良性的，也无需特别关注。
2. 也有呃逆超过数天或数月的，频繁重复，会导致失眠、消瘦和疲劳，此时可能是严重基础病理的唯一症状，如中枢神经系统病变、肺部疾病、胃肠道疾病、代谢异常、心因性疾病、恶性肿瘤或药物、心脏病等。此时我们应该高度警惕！
图 4. 持续性呃逆评估流程图（来源：Hiccups: a common problem with some unusual causes and cures）
为什么有的心梗只表现出呃逆？
1. 大部分患者是老年人，伴不同程度脑动脉硬化（使大脑调节功能失灵） 及自主神经功能减退（对疼痛敏感性降低），特别是糖尿病患者感觉和痛觉神经传导均出现异常，从而造成坏死心肌刺激迷走神经仅引起呃逆而无胸痛。
2. 此外有研究表明，呃逆在下壁心肌梗死和右心室梗死患者中发生更频繁。这可以通过膈神经与纤维的主要部分吻合，从右侧到达心包，和迷走神经传入纤维主要位于下后壁区来解释。
3. 也有研究表明单壁 AMI 与多壁 AMI 的呃逆发生率有显著差异，梗死面积大，呃逆发生率高。心功能越差，呃逆发生率越高；肌酸激酶越高，呃逆发生率越高。
4. 有研究表明疼痛在高胆固醇血症患者、70 岁以上患者、女性患者中更少见。超过 70 岁和男性不太可能报告其他相关症状（胸痛、手、肩部等疼痛）。
关于心梗的症状，大家要提高警惕，尤其是对于有冠状动脉疾病多种危险因素（DM，HTN，吸烟，高胆固醇血症、高龄）的人群，不要想当然，及时做心电图和心脏实验室检查，否则可能造成不可挽回的悲剧。
11 月 20 日是「中国心梗救治日」，1120 代表着「2 个120」，提醒大家：出现急性胸痛要及时拨打 120，争取在这黄金 120 分钟内得到有效的救治。
参考文献：1. Hiccups as the only symptom of non–ST-segment elevation myocardial infarction. American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 266.e1–266.e2.
2. 5 例急性心肌梗死伴顽固性呃逆患者预后分析。中国心血管病研究杂志 2005 年 10 月第 3 卷第 10 期。
3. Preferential distribution of inhibitory cardiac receptors with vagal afferents to the inferoposterior wall of the left ventricle activated during coronary occlusion in the dog.Circ Res.1978 Oct;43（4）:512-9.
4. 呃逆与老年急性心肌梗死相关因素的分析，中华护理杂志 2002 年 1 月第 37 卷第 1 期。
5. 仅以呃逆为主诉的急性前壁心肌梗死一例，中国医药 2011 年 7 月第 6 卷第 7 期。
6. Correlation between symptomatology and site of acute myocardial Infarction，International Journal of Cardiology 77 (2001) 163–168.
7. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction with Acute Stent Thrombosis Presenting as Intractable Hiccups: An Unusual Case.©AmJ Case Rep, 2017;18:467-471.
8. Clinical correlates of acute right ventricular infarction in acute inferior myocardial infarction.International Journal of Cardiology,24 (1989)55-61.
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