早期营养干预，促进早产儿神经发育

随着围产医学的迅速发展和新生儿重症监护救治技术水平的提高，危重早产儿存活率明显提高，但是成活患儿的远期预后已受到广泛关注。...



导读：随着围产医学的迅速发展和新生儿重症监护救治技术水平的提高，危重早产儿（尤其是极低出生体重和超低出生体重早产儿）存活率明显提高，但是成活患儿的远期预后已受到广泛关注。早产儿远期不良结局除与脑损伤及严重早产儿并发症有关外，早期营养对于神经系统发育结局的影响逐渐受到围产医学工作者们关注1。

发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究2评估了极早早产儿产后6年神经发育，结果显示：足月儿中认知评分损害的人数占1.3%，而早产儿中认知评分损害的人数占41%（图1）。另一项旨在评估低出生体重儿19岁时智力发育的研究3显示，在青少年期时两组研究对象低IQ评分发生率：VLBW组，53%；对照组，15%（图2）。同时，有研究发现4，约38%的早产儿在青少年期存在语言障碍。



正常情况下神经系统发育经历神经元增值、分化、迁移、轴突和树突发育、形成突触联系、神经回路形成、程序性细胞死亡、髓鞘化等过程（图3）。孕25周后主要形成神经突触联系、程序性细胞死亡、建立神经回路和髓鞘化过程，其中髓鞘化过程可以延续到两岁。而早产儿脑发育在这重要阶段是在“非生理”的环境中度过的，脑的成熟过程会受到各种高危因素的影响，所以会增加神经发育不良结局的风险1。

大量相关研究证实长链多不饱和脂肪酸（PUFAs）在神经发育中有重要作用，其中DHA是哺乳动物中枢神经系统含量最丰富的PUFAs。胎儿发育过程中脑对PUFAs的聚集主要发生在妊娠晚期、新生儿及婴幼儿期，而胎儿和婴幼儿合成的DHA远远不能满足大脑迅速发育的需求。在胎儿期获取PUFAs依赖母体通过胎盘转运进入胎儿体内，早产儿出生后经胎盘来源的DHA转运过程即终止。早产儿体内DHA等长链多不饱和脂肪酸储存少，合成能力有限，且需求量大，易发生DHA的缺乏1。

生命之初1000天是大脑发育的关键窗口期。特别是出后第一年，是早产儿感觉、语言及高级认知功能快速形成的关键时期（图4）。所以，改善早产儿神经发育结局，及早干预及其持续性至关重要5。院内积极营养干预方案首选强化母乳喂养。因为母乳渗透压低，早产儿容易耐受，并且降低将近50%的院内感染发生率，另外还有助于改善早产儿神经发育的结局，这已得到多项研究的证实。当无法母乳喂养时，根据FAO/WHO的推荐使用商业无菌液态配方乳液。这种配方乳液渗透压低，耐受性好，并被证明可减少冲调过程的二次污染，降低院内感染风险，且研究显示奶粉受污染的概率为液态奶14.2倍6-9。

出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长，而且影响神经系统发育，与成年期慢性疾病相关。目前我国较多医疗机构在早产儿院内营养支持策略方面已有显著改善，早产儿宫外生长迟缓的发生率有所下降，但早产儿出院后管理未引起足够重视，尚未形成早产儿监测随访的保健体系。为此2016年新生儿学组和儿童保健学组和《中华儿科杂志》编辑委员会出台了《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》，为早产儿出院后营养管理提供了指导10(图5)。

早产儿出院时需根据个体的情况，包括生长、并发症等进行营养风险评估，且需要在不同分级上制定不同营养支持方案，包括全强化母乳喂养，半强化母乳喂养和普通配方通喂养。

早产儿营养在神经发育中的作用已引起广泛关注，通过院内外持续营养干预，在提高早产儿存活率的同时促进早产儿神经发育，有利于远期康复。

参考文献

1.曹云.营养与早产儿神经发育结局[J].临床儿科杂志,2012,30(3):208-211.

2.Neil Marlow et al. Neurologic and Developmental Disability at Six Years of Age after Extremely Preterm Birth[J].N Engl J Med, 2005，352(1):9-19.

3.Løhaugen GC et al.Cognitive profile in young adults born preterm at very low birthweight[j].Dev Med Child Neurol,2010, 52(12):1133-8.

4.Northam GB et al.Interhemispheric temporal lobe connectivity predicts language impairment in adolescents born preterm[J].Brain,2012,135(Pt 12):3781-98.

5.Bhutta ZA et al.Neurodevelopment, Nutrition, and Inflammation: The Evolving Global Child Health Landscape[J].Pediatrics,2017,139(Suppl 1):S12-S22.

6.《中华儿科杂志》编辑委员会.早产／低出生体重儿喂养建议[J].中华儿科杂志, 2009 , 47 (7) :508-510.

7.母乳强化剂应用研究协作组.母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究[J].中华儿科杂志,2012,50(5):336-342.

8.Steel C,et al.Centralized infant formula preparation room in the neonatal intensive care unit reduces incidence of microbial contamination[J].J Am Diet Assoc,2008,108(10):1700-3.

9.WHO/FAO.婴儿配方奶粉的安全制备、贮存和操作-指导原则,2007.

10.《中华儿科杂志》编辑委员会.早产/低出生体重儿出院后喂养建议[J].中华儿科杂志,2016,54(1):6-12.

    关注 医界