【第一直播间】青年才俊畅谈IVUS优化PCI临床实践

编者按二十九载x26quot;心x26quot;佳话，继往开来话x26quot;长城x26quot;。在今年长城国际心脏病学会议期间，由x26quot;心在线x26quot;独家承办的x26quot;第一直...

二十九载"心"佳话，继往开来话"长城"。在今年长城国际心脏病学会议期间，由"心在线"独家承办的"第一直播间"访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。

随着腔内影像学的发展，血管内超声（IVUS）在临床实践中的应用越来越广泛。10月11日，第二十九届长城国际心脏病学会议期间，南京市第一医院张俊杰教授、上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授、中国医学科学院阜外医院钱杰教授以及首都医科大学附属北京安贞医院王晓教授共同做客第一直播间，就IVUS优化PCI临床实践这一话题进行了深入探讨。

王晓教授

非常高兴来到长城会第一直播间，今天参加访谈的嘉宾有张俊杰教授、卜军教授和钱杰教授，访谈主题是IVUS在冠脉介入治疗中的应用。从宏观上来讲，IVUS指导并优化PCI主要体现在哪些方面，请三位教授谈一谈各自看法。

钱杰教授

IVUS的临床应用越来越广泛，几乎贯穿冠脉介入治疗的各个方面，例如冠脉造影中看不清的影像，可以通过IVUS进一步明确。其他更为复杂的情况包括左主干的支架置入、分叉病变、CTO等特殊病变，均可以使用IVUS更好地制定策略。

今天的主题是优化。患者接受介入治疗后如何使用IVUS得到更好的结果？比较IVUS和冠脉造影的一系列研究已证实，使用IVUS可降低主要心血管不良事件发生率。此外，PCI失败的部分案例，以及支架内再狭窄机制、血栓机制研究等多种情况，均涉及IVUS的使用。因此，可以说IVUS的使用贯穿了冠脉介入治疗的各个方面。

卜军教授

实际上，一开始我们推行IVUS指导PCI的时候，很多术者疑惑为什么一定要使用IVUS呢？IVUS确实可以指导我们更好地进行PCI。从宏观来看，IVUS在术前、术中、术后都有指导作用，术前可评估手术的可行性并制定手术策略，术中可进行优化指导，术后可评估患者并发症，避免短期和长期不良事件的发生。从病变类型看，左主干病变、CTO、分叉病变等复杂病变的介入治疗也需要IVUS指导，对于腔内影像的观察确实很重要。只有了解冠脉结构，才能更好地开展PCI。

张俊杰教授

如两位教授所言，IVUS的使用贯穿冠心病诊断和介入治疗的全程。就冠心病诊断而言，传统意义上，也可使用FFR、iFR等功能学指标进行评判。多项研究已证实，这些功能学指标可以提供相对客观的标准，评价病变是否引起缺血。当然，这取决于病变位置、血管直径等。

王晓教授

IVUS在病变评估和术中、术后的指导都有很大作用。IVUS能否识别高危或易损斑块？卜军教授

目前，导管室使用最多的超声技术仍然是灰阶超声，临床研究中使用虚拟组织学IVUS等可能较多。既往欧美指南或共识将斑块分为软斑块、硬斑块和中等斑块，但这种分类方法并不能提示其病理特征。

2012年至2014年，我们开展了一项大样本研究，对比患者的病理特征和IVUS结果发现，在导管室真正能够提示易损斑块的特征主要有四点，首先是回声衰减斑块，即回声后有缺失，但斑块没有发生钙化。其次为回声透亮斑块、点状钙化、钙化小结，其中后两者均与钙化有关。

就指导PCI而言，最重要的是回声衰减斑块。在介入治疗过程中，回声衰减斑块更易发生无复流现象，引发严重心血管并发症。如果能真正掌握IVUS技术，准确识别IVUS图像，在介入治疗过程中可以预防无复流的发生。

王晓教授

临床实践中确实担心发生无复流的情况。目前也开展过高危斑块是否要进行远端保护或药物预防的相关研究。请两位教授分享对高危斑块的处理经验。

钱杰教授

严重的无复流现象可能会导致死亡。临床中我们也使用过远端保护装置，日本曾发表过一项相关研究，得出阳性结论。但问题是，并非所有远端保护装置都适合使用。此外，静脉桥血管病变更容易发生无复流，可使用腺苷、ATP等药物，但目前并没有明确的结果。预防性药物我们也使用过，效果还在观察。总体而言，未来还需要更多研究进行探讨。

张俊杰教授

对于易损斑块，尤其是急性冠脉综合征患者，我们使用IVUS、OCT等影像学方法去识别，并决定是否进行介入治疗。还需要考虑是否会引起缺血这一因素，如果没有缺血，个人倾向积极的药物治疗，然后根据患者临床表现做出下一步决策。

王晓教授

评估腔内影像对PCI的指导作用，最重要的还是看支架置入情况。以往我们非常关注术后支架内贴壁不良的问题，现在好像更关注支架膨胀情况、最小管腔面积等。请问三位教授，IVUS的即刻结果究竟对临床预后有哪些价值？

张俊杰教授

IVUS参数究竟能否预测远期预后和即刻并发症？这是临床上非常重要的一个问题，目前也有较多的循证医学研究。众多参数中，最重要的是支架膨胀指数和支架内最小管腔面积，不只与再狭窄率相关。通常来说，裸金属支架时代遵循"the bigger，the better"的原则，甚至贯穿药物洗脱支架时代。然而，如果置入支架后不能获得更大的管腔面积，除再狭窄率、靶病变再血运重建率升高外，支架内血栓发生率也会显著升高。

卜军教授

其实就术后评估而言，冠脉造影观察的效果还不错，但使用IVUS就会发现一系列问题，如支架膨胀不良、组织脱垂、夹层等。究竟哪些因素对预后有影响？目前比较肯定的是急性支架膨胀不良、边缘夹层。较大的夹层与预后有关，但较小的夹层与预后的相关性可能并不明显。至于组织脱垂，我们也开展过相关研究，发现其与长期预后关系不大，但可能影响远端心肌灌注。另有部分小型研究证实，组织脱垂可能与动脉粥样硬化有关。未来还需要开展更多相关研究予以证实。钱杰教授

支架膨胀不全可能多与术者对血管床了解不够有关，不同血管具有不同的特点，发生支架膨胀不全可能是基础尺寸太小。因此，术者最好通过影像学方法，做到对整个血管床充分了解，选择合适的支架尺寸。

王晓教授

IVUS不仅对支架选择有帮助，对复杂病变也有特殊的指导作用，包括左主干病变和CTO。请三位教授谈谈IVUS对治疗复杂病变的指导意义。卜军教授

是不是所有的介入治疗都需要IVUS指导呢？肯定不是。对于介入医生来说，复杂病变更容易出现问题，这种情况下更需要IVUS或冠脉造影进行指导。就左主干病变而言，IVUS可优化PCI、改善患者预后，这一点目前已达成共识。与其他结构相比，左主干有其特殊之处，首先开口处是椭圆形，容易引起误判，使用腔内影像有助于判断是否需要介入治疗。其次，开口处及近段管壁富含弹力纤维及胶原组织，末端结构复杂，使用腔内影像可帮助决策置入双支架还是单支架等。

关于CTO，大家的热情都很高，也开展了很多相关论坛。使用IVUS有助于提高介入治疗成功率。无论是正向还是逆向开通，对某些病例都有很好的指导意义。

                                                                                            钱杰教授

IVUS在CTO介入治疗中应用非常广泛。CTO一般闭塞在分支位置，这种齐头闭塞，若不知道穿刺点的话风险较高，一旦穿破左主干，将导致严重的不良事件。此外，如果近端前向手术不知道穿刺点，手术成功率会低很多。

目前已有较多研究证实，与冠脉造影相比，IVUS指导的介入治疗其远期不良事件更低。因此，在CTO介入治疗领域，IVUS除指导手术过程外，更重要的是优化治疗。

王晓教授

张教授对左主干分叉病变颇有研究。您觉得IVUS在这一领域还有哪些优势？

张俊杰教授

腔内影像学，尤其是IVUS，对左主干分叉病变介入治疗意义重大。我们中心曾开展过一项前瞻性注册研究，入选630例复杂分叉病变患者，全部选择双支架策略。进行倾向性评分匹配后发现，与单纯冠脉造影相比，超声引导双支架置入技术可显著降低一年内支架内血栓事件发生率。

对于复杂的分叉病变，尤其是累及到左主干末端时，置入双支架后，如果发生支架内血栓事件，后果非常严重。IVUS通过术前评估、术中并发症监测、术后优化，确保双支架技术处理复杂分叉病变的良好获益。因此，IVUS的获益显而易见。

王晓教授

感谢张教授。今年TCT会议上，您报告了ULTIMATE研究结果。其针对的是所有人群，无论复杂病变还是简单病变，均使用IVUS，相比冠脉造影还是有优势的。请张教授介绍一下该研究的其他特点。

                                                                                         张俊杰教授

ULTIMATE研究于2014年启动，由陈绍良教授担任主要研究者。样本量为1448例，来自国内8家中心，受试者以1:1随机分入冠脉造影组和IVUS指导组，研究主要终点为术后1年时靶血管失败（TVF），包括心源性死亡、靶血管心梗（TV-MI）和临床驱动的靶血管血运重建（TVR）。

入选患者中，多支血管病变比例占56%，复杂病变（B2/C型）占2/3。随访1年发现，与单纯冠脉造影相比，IVUS组TVF发生率显著降低（2.9% vs. 5.4%）。研究中使用IVUS定义的3条标准：①术后支架段MSA>5 mm2，或大于90%的远端参考血管的管腔面积；②支架边缘5 mm内的残余斑块负荷小于50%；③没有深达中层、长度超过3 mm的边缘夹层。

进一步亚组分析显示，IVUS组最终仅53%的患者达标、61%的病变达标。其中，IVUS达标组1年TVF发生率仅1.6%，低于IVUS未达标组（4.4%）。这一研究启示我们，应基于IVUS的信息指导术前支架选择以及术后优化。

王晓教授

ESC近期公布了心肌血运重建指南，对IVUS、OCT指导优化PCI都有相关推荐。临床实践中，两位专家在何种情况下会优选IVUS或OCT？

                                                                                                  卜军教授

目前，我国使用最多的腔内影像是IVUS和OCT。二者成像原理不同，前者是声学成像，后者是光学成像。比较而言，IVUS更能看清整体的血管内情况，OCT更多呈现的是表面细节。因此，从导管室实际操作角度来说，更倾向于选择IVUS，操作简单且应用广泛。

OCT对于左主干开口的问题还未能解决。两种情况下OCT优势比较明显：一是存在钙化的情况。超声不能透过钙化表面，无法观察到钙化深度、钙化面积，但 OCT可以看到整体的钙化厚度；二是支架置入失败的情况。这种情况下使用OCT可以提供更多信息，有助于查明支架置入失败的原因。

对比OCT和IVUS的临床试验也只证实OCT不劣于IVUS，因此，目前IVUS使用相对较多。

                                                                                         张俊杰教授

非常同意卜教授的观点。王晓教授在冠脉钙化这方面也做了不少工作，您可以给我们简单介绍一下。

王晓教授

我们曾做过一项研究，入选440例受试者，均接受冠脉造影、IVUS和OCT，全部在术前评估钙化特征，包括钙化长度、角度、面积和体积。在头对头比较过程中发现，IVUS的部分参数可以反映OCT的一些特征，例如OCT可观察到钙化的厚度，反映在IVUS上可能表现为钙化表面距离中膜较远、表面不规则或突出，回声不够亮等。此外，如果没有多重反射，可能说明钙化较厚，超声无法穿透。因此，上述几个特点是IVUS能够体现出钙化厚度的一些特征，也是这项研究的主要发现之一。

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