CSCSF 2018 杨跃进、胡奉环：复杂CTO治疗新技术——IVUS引导下ATS

2018年11月30日，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会第九届年会暨第九届海峡心血管病高峰论坛（CS...



2018年11月30日，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会第九届年会暨第九届海峡心血管病高峰论坛（CSCSF）在厦门成功举办，会上来自中国医学科学院阜外医院的胡奉环教授代杨跃进教授和与会专家分享了使用IVUS引导下主动真腔循径技术（ATS）的经验与技巧。

我国CTO介入治疗方面，正向介入技术联合逆向介入技术可解决约80%~90%左右的CTO病变，但仍有部分CTO病变通过传统杂交技术不能完成。相关统计结果显示，通过现有杂交技术，简单CTO病变治疗的成功率约为90%左右，但复杂CTO病变治疗的成功率仅为70%左右，仍有30%的复杂CTO患者不能顺利开通CTO病变。

逆向介入治疗方面，约30%左右的患者没有合适的交通支，不能采取逆向介入技术，同时也存在导丝不能通过病变以及导管不能通过病变的现象，这些都是目前逆向介入技术存在的局限。对于ADR技术而言，由假腔重回真腔真正的成功率为70%左右，有30%左右患者面临失败风险。面对这种情况，针对复杂CTO病变，需要一种新技术更好地处理复杂CTO病变。

目前IVUS在CTO PCI中的应用仅仅作为腔内影像学的诊断工具，用于寻找病变部位开口、鉴别斑块性质及导丝位置、优化支架置入等。临床上是否能将IVUS作为治疗工具来指导复杂CTO病变的主动真腔循径，而不仅仅是寻找病变部位开口，是非常有价值的探索。

当面对复杂CTO时，若双侧造影后，采用正向技术导丝无法成功进入远端真腔，或采用逆向技术时导丝无法进入真腔，IVUS引导下的主动真腔循径（ATS）技术将起到一定的作用。IVUS指导的ATS技术要点在于，真腔循径与寻找真腔。在正向介入治疗中，采用平行导丝技术，将两根导丝分为“诊断导丝”与“治疗导丝”，必要时两根导丝可以互换角色。

首先进入第一根导丝，然后在IVUS指导下，确认导丝位置，并寻找CTO病变真腔；以第一根导丝作为诊断导丝，既可指引第二根导丝进入真腔，也有助于指导穿出真腔的导丝重新回归真腔，此为寻找真腔。在导丝进入真腔后，使用IVUS指导治疗导丝沿真腔进入血管远端，最终进入血管远端真腔，此为真腔循径。在这个过程中，若治疗导丝进入内膜下，则在IVUS指导下，后撤治疗导丝，在导丝进入内膜下的部位，调整导丝位置重入血管真腔，直至导丝顺利进入血管远端真腔。在整个ATS过程中，应始终保持治疗导丝处于血管真腔中，达到减少内膜下支架面积的效果。最后，通过IVUS判断病变部位管腔情况，选择合适的支架及球囊大小；在支架置入后，利用IVUS检查支架膨胀情况及支架贴壁情况。具体IVUS引导下ATS技术流程如图所示（Figure 1）。

Figure 1

IVUS引导下ATS技术流程

若使用逆向介入技术，当导丝进入病变近端开口处时，可使用IVUS指引逆向导丝顺利到达真腔，避免逆向导丝盲目前行。

临床中IVUS引导下的ATS仍面临着一些问题，对于严重钙化病变以及远端血管十分细小的病变不易开展，并且在术中容易诱发血肿，冠脉穿孔的风险较高。最后，由于IVUS导丝操控难度以及IVUS读图等问题，此技术的学习曲线较长。

自2013年至2015年的一项单中心数据显示，IVUS引导下ATS技术开通CTO的成功率有明显上升趋势（65.7% vs. 82.6% P = 0.04）；另一项纳入2013年至2017年共610处CTO病变的数据显示，ATS技术使用比例及成功率均呈上升趋势。根据阜外医院针对复杂CTO的治疗策略流程图（Figure 2）显示，对于正向介入与逆向介入皆尝试失败的CTO病变，可尝试IVUS引导下ATS技术。此技术适用于缺少良好侧支循环无法进行逆向介入的患者，以及CTO长病变、成角病变、支架内CTO病变等。

Figure 2

复杂CTO的治疗策略流程图IVUS引导下的ATS技术在介入治疗CTO病变的过程中，对于寻找真腔以及导丝重回真腔具有独到的优势，并且在处理复杂CTO病变，特别是逆向介入技术及ADR技术无法处理的CTO病变中具有重要作用。初步临床数据结果显示，相较于传统造影指导下的复杂CTO病变PCI，IVUS引导下ATS将提高约16.7%的复杂CTO病变PCI成功率（49% vs. 65.7%）（RR=2.77）。但IVUS引导下ATS在严重钙化病变及远端小血管CTO病变中的应用仍面临巨大挑战。

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