【微课堂】郭宁：PCI术后360天风险仍高，非药物治疗是基础（上）

PCI术后患者再发心血管事件的风险仍然较高，术后管理至关重要。良好的术后管理、非药物及药物治疗能显著降低患者...





PCI术后患者再发心血管事件的风险仍然较高，术后管理至关重要。良好的术后管理、非药物及药物治疗能显著降低患者心血管事件再发风险，改善预后，同时提高生活质量。在本期微课堂上，西安交通大学医学院第一附属医院郭宁教授就PCI术后长期管理的理论基础及非药物治疗为我们进行了详细讲解。

一、PCI术后长期管理的基础

1、ACS后1年死亡风险高

GRACE研究

GRACE研究是一项4年随访试验，评估GRACE评分对ACS后6个月死亡风险的预测能力。该研究连续入选1143例ACS患者，其中39%为STEMI患者，39%为NSTEMI患者，22%为不稳定型心绞痛（UA）患者，以死亡率为主要终点。研究结果显示，ACS后1年死亡风险高达15%。

EPICOR-Asia研究

EPICOR-Asia研究是一项亚洲多中心前瞻性观察性试验，用以评估抗栓治疗管理模式对ACS患者预后的影响。共入选12922例ACS患者，其中STEMI、NSTEMI和UA患者分别为6616例（51.2%）、2570例（19.9%）和3736例（28.9%），随访2年。预后终点包括死亡和心血管事件。研究结果显示，ACS患者出院后1年的总血栓事件和总死亡风险高，出院后总血栓事件发生率为8.7%，出院后总死亡率为3.3%，研究结果见图1。

2、ACS长期风险由罪犯和非罪犯病变共同导致

为何经过住院治疗和处理，ACS患者出院后1年的死亡率依然如此之高？ACS的长期风险由罪犯和非罪犯病变共同导致，罪犯病变愈合缓慢，再灌注治疗后罪犯斑块愈合过程持续≥6个月。

一项入选23例置入EES者和41例置入SES者的研究，其中ACS患者32例。于EES支架置入后平均9.1个月和SES置入后平均8.1个月进行冠脉内镜检查，评估新生内膜覆盖、血栓和斑块颜色。结果显示，EES组新生内膜覆盖不良的患者占78%，SES组为83%，提示PCI术后9个月支架部位新生内膜覆盖不良比例高，结果见图2。

3、ACS患者PCI术后晚期支架内血栓不容忽视

对2009年2月至2010年6月CathPCI注册数据库中超过40万例ACS患者进行研究，评估不同分期的支架内血栓对院内死亡的影响。其中7079例（1.8%）患者发生7315例支架内血栓事件，早期（0~30天）、晚期（＞30天~1年）和极晚期（1年~2年）支架内血栓所占比例分别为19.6%、19.4%和61%，提示ACS患者PCI术后晚期支架内血栓不容忽视。

4、近80%的ACS患者存在非罪犯斑块破裂

非罪犯病变存在大量易损斑块，ACS患者除罪犯病变外，在非罪犯病变段存在大量的易损斑块。一项入选24例首发ACS行PCI治疗的患者，对其72条冠脉使用血管内超声（IVUS）评价冠脉斑块，统计其破裂情况。结果显示，79%的患者存在≥1个破裂斑块。

5、非罪犯病变与罪犯病变的心血管事件风险相似

PROSPECT研究共入选697例接受PCI治疗的ACS患者，这些患者均行三支冠脉血管造影和IVUS检查，评估罪犯和非罪犯病变的MACE事件（包括心源性死亡、心跳骤停、心肌梗死或因UA或进行性心绞痛再住院），中位随访3.4年。结果显示，非罪犯病变与罪犯病变具有相似的心血管事件风险，结果见图3。

6、长期双抗治疗降低心肌梗死的获益55%源于非罪犯病变

DAPT研究入选9961例置入冠脉支架治疗的患者，双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+氯吡格雷/普拉格雷）12个月后，患者随机分为持续DAPT组或阿司匹林+安慰剂治疗组，继续随访18个月。主要疗效终点是术后12~30个月支架内血栓、主要不良心血管和脑血管事件（死亡、心梗或卒中复合终点），主要安全性终点为中重度出血。结果显示，长期DAPT降低心肌梗死的获益55%源于非罪犯病变。二、PCI术后非药物治疗

1、合理饮食

建议控制PCI术后患者摄入的总热量，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入，减少钠盐摄入，补充适量优质蛋白质，多吃蔬菜和水果。此外，还要控制体重。

2、戒烟限酒

吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者高2倍。吸烟总量每增加1倍，AMI发病率就增加4倍，PCI术后要彻底戒烟，并且避免被动吸烟。PCI术后患者不提倡饮酒，应严格控制酒精摄入。

3、合理运动

合理运动对冠脉有积极的影响，可以降低心血管病的危险因素，建议康复早期的患者采用科学的运动方案和运动处方，逐步恢复体力活动。注意，必须卧床的心梗患者、血压不稳定、严重房性或室性心律失常、栓塞或合并其他心血管疾病的患者不建议运动。

4、患者教育

正视患者教育的重要性，普及健康知识。医生要告知患者坚持药物治疗、非药物治疗以及健康生活方式，调整PCI 术后患者的心理状态，及时识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。

最后，郭宁教授总结称，PCI只是冠心病的局部治疗且存在一定的并发症，术后仍存在较高的再发心血管不良事件和再住院风险，包括PCI术后再狭窄、支架内血栓、AMI、新生病变或粥样硬化病变加重、各种出血，甚至死亡等。PCI术后系统性长期综合治疗是关键，欧美及我国PCI指南均强调了PCI术后康复、二级预防及随访的重要性。PCI术后患者进行积极的健康教育，制定医学康复及管理计划，包括生活方式改变、戒烟、健康饮食、合理运动、控制体重、心脏康复、患者教育以及心理调整等多个方面，非药物治疗是PCI术后药物治疗的基石。

下期预告：【微课堂】郭宁：PCI术后360天的药物治疗（中）

专家简介郭宁，西安交通大学医学院第一附属医院心内科副主任，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学者，中华医学会心血管病学分会青年委员会委员，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员，中国医师协会重症医学分会心脏重症专家委员会委员，陕西省医学会心血管病学分会委员兼秘书，卫生部冠心病介入培训导师

主要研究方向冠心病的腔内影像学及生理学，承担并参与国家自然科学基金多项，国际多中心研究项目十余项。发表论著十余篇，其中1篇发表于国际顶级心脏病学杂志Circulation。参编著作2部。获陕西省科学技术进步奖二等奖2项。

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