桂枝与肉桂温阳通脉治郁证

 

郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。临床以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证。

中医认为郁证的病因病机为情志所伤，肝气郁结，日久致五脏气机不和。总的治则是理气开郁、调畅气机、怡情易性。实证以疏肝理气为主，虚证以益气血扶正为主。临床常用疏肝理气、解郁泻热、行气化痰等法。患者某，男，43岁。2016年6月6日初诊，胸部满闷、胀痛6个月，加重伴周身窜痛1个月。因工作思想压力较大，长期情绪低落，近6个月来胸部满闷、胀痛（尤以心前区为甚），时轻时重，间断服用逍遥丸等药，未效。近1个月出现周身窜痛，右胁部痛次较多，腰困，精神紧张，隔几日去医院化验血、做B超、心电图，未见明显异常。纳眠可，二便调，面色晦暗，舌暗有瘀斑，苔白厚，脉弦涩。既往体健。西医诊断：神经官能症；中医诊断：郁证（气滞血瘀证）。予患者心理疏导，处方：当归10g，生白芍15g，柴胡5g，茯苓15g，炒白术15g，香附10g，乌药10g，木香10g，枳壳10g，元胡10g，苏木10g，桃仁10g，红花10g，路路通10g，夏枯草10g，巴戟天10g，淫羊藿10g，山萸肉10g，桂枝10g，肉桂5g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2016年6月14日）：周身窜痛近3日未出现，胸闷胀痛减轻，仍腰困，精神状态佳，面色改善，舌脉如前。前方继服7剂，煎服法同前。

三诊（2016年6月22日）：周身窜痛未作，胸闷胀痛及腰困消失，面色转常，舌暗改善，舌瘀斑变淡，苔白薄，脉弦。前方7剂善后。

按：患者长期思想压力较大，肝气郁结，气滞血瘀，瘀阻脉道，不通则痛，气滞的疼痛特征为胀痛，瘀血的疼痛特点为刺痛、固定不移，患者既有气滞之胸闷胀痛，又有瘀血疼痛表现，部位以右侧胁部为甚，又因气机不畅，不通则痛，部位随气的运动而变，故表现为窜痛。结合面色、舌脉辨证为气滞血瘀。患者曾屡服逍遥丸未效，一者因丸者缓也，二者因一味疏肝行气欲速不达。处方中以逍遥散疏肝解郁，健脾和营；乌药汤、枳壳、元胡行气活血止痛；苏木、桃红、路路通活血通络，祛瘀止痛；夏枯草清肝火、散郁结；巴戟天、淫羊藿、山萸肉补肾敛气，使全方行气而不伤正；方中未用逍遥散之薄荷，桂枝、肉桂取而代之，辛通郁阳，温通经脉，使得气机、血脉通调，通则不痛，疏肝止痛之功更效。诸药共奏行气活血，通络止痛之效，故6月痼疾很快向愈。患者某，男，33岁。2015年7月25日初诊，咽中如有物梗塞3个月。患者3个月前参加省大型知识竞赛，紧张过度，赛毕自感咽部如有物梗塞，咯之不出，吞之不下，时轻时重，心情舒畅则轻，遇情绪波动则重，近1月余又出现入睡较困难，时有干呕、咳嗽，二便正常。经检查除外占位性病变，服用消炎药未效。舌淡青，苔白厚腻，脉弦滑。西医诊断：慢性咽炎；中医诊断：郁证（气滞痰凝，化火气逆）。处方：半夏9g，厚朴10g，苏叶10g，苏梗10g，苏子10g，茯苓15g，竹茹10g，郁金10g，枳壳10g，青皮10g，桔梗10g，炒枣仁15g，合欢花15g，桂枝10g，肉桂5g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2015年8月1日）：异物感明显消失，呕咳减轻，眠差，不易入睡。舌脉如前。前方加青蒿10g、珍珠母30g。7剂，煎服法同前。反馈服药后诸症愈。

按：患者因过度紧张，肝气不疏，肝郁乘脾，脾运失健，内生痰湿，痰气交阻于咽，则咽部如有物梗塞，咯之不出，吞之不下，并随情绪变化而波动，《医宗金鉴·诸气治法》称之为“梅核气”。郁滞与痰湿服消炎药无法解除，进而化火上扰心神，则入睡困难；木火刑金，则咳嗽；木旺乘土，则干呕；舌淡青，苔白厚腻，脉弦滑，均是肝郁气滞夹痰之象。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。处方以半夏厚朴汤、竹茹降逆化痰清热，其中苏叶、苏梗、苏子齐用，加强行气宽中之效，郁金、枳壳、青皮调畅气机，炒枣仁、合欢花安神解郁，桔梗载药上行、利咽祛痰，尤其伍以桂枝、肉桂引火归元，使痰饮温化得运，利于排出体外。诸药共奏理气化痰、疏肝开郁之功，其中温阳通脉法使气疏痰消，气机得畅，诸症消除而痊愈。患者某，男，55岁。2016年5月19日初诊，情绪不宁伴昼夜不得寐12年余。12年前由于工作压力大出现精神差，心情抑郁，多思善疑，悲忧善哭，易怒喜静，恶与人交流，无兴趣之事；睡眠差，甚则昼夜不得眠，开始在医生指导下口服地西泮片，由半片渐加至4片，后改服艾司唑仑片，现每晚先服艾司唑仑1片，半夜醒后再服1片，间断可睡3～4h，且不易入睡、眠浅易醒；纳差、少食后胃脘胀满；大便不爽，1日1行，质黏不成形、量少；小便可。形体消瘦，面萎黄、舌青紫，齿痕深，苔白厚腻，脉细弦尺弱。既往体健。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证（肝郁脾虚，阴阳两虚）。处方：人参10g，黄芪10g，焦白术10g，茯苓15g，当归10g，炒枣仁15g，炙甘草10g，青皮10g，枳实10g，半夏9g，陈皮10g，生地黄10g，川芎10g，生白芍20g，合欢花20g，浮小麦20g，煅龙骨（先煎）20g，煅牡蛎（先煎）20g，焦神曲15g，焦麦芽15g，焦山楂15g，桂枝5g，肉桂5g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2016年5月26日）：诉仍喜静、善悲忧；眠差，现每日须服艾司唑仑1片可睡3～4h，不易入睡、眠浅易醒；纳差、胃腹胀减轻；大便无力、质黏不成形。面舌脉如前。前方去枳实，加黄连3g。14剂，煎服法同上。

三诊（2016年6月10日）：精神可，喜与人交流，心情开朗；眠可，已停服用艾司唑仑1周，每日可睡6～7h。纳谷香，无胃脘胀满；大便不成形。面色常，舌淡红，齿痕浅，苔薄白腻，脉细滑。继予2016年5月26日方28剂，水煎服，日1剂。

四诊（2016年7月12日）：精神好，情绪开朗，喜欢做事，思维豁达，遇不愉快事件能正确认识、处理；纳眠好，大便成形。嘱其将2016年5月26日方制成丸剂续服。半年后随访患者神形俱安，饮食起居一如常人。

按：患者因工作压力大，肝气不疏，肝郁日久化火，火循经上扰心神，则眠差，情绪不宁；肝郁乘脾，脾失健运，痰湿内停，则纳差、少食后胃脘胀满，大便质黏、不成形；火劫伤阴，阴损耗阳，故形体消瘦、面萎黄，舌青紫，齿痕深，苔白厚腻，脉细弦尺弱，均是肝郁脾虚夹瘀之象。初诊时给予心理疏导，方用归脾汤加减，补益气血、健脾养心，青皮、枳实、半夏、陈皮行气祛痰，当归、生地黄、川芎、生白芍养血安神，焦三仙消食和胃，煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛神益气，合欢花安神解郁，方中桂枝、肉桂温通经脉、助阳化气，救岌岌可危之真阳，以阳中求阴，阴阳相助。正所谓张介宾之“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴则阴得阳生，而泉源不竭”。诸药共奏益气补血、健脾和胃、养心安神、助阳归元之功，方中有人参、桂枝、肉桂等药，均较温热，患者服后并无热象，更说明阴损及阳、阴阳俱虚。12年余的郁证服药后诸症均消，疗效满意。

《丹溪心法·六郁》提出“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，朱丹溪还提出六郁之说。临床中常见因实致虚、虚实夹杂，尤以气滞血瘀证、气滞痰凝证、肝郁脾虚证多见。

临证结合不同患者实际情况，将郁证常见证候归纳为气滞血瘀证、气滞痰凝证、肝郁脾虚证、气阴两虚证，治疗时针对不同病机，面诊时注意运用心理疏导，配合温经通脉之桂枝、肉桂，加强了主方功能，使痰饮瘀血得化，气机经络温运得畅，全身气机升降有序，益气滋阴之品直达病所，血润神安，气阳来复，诸病消退。前有医者虽行气化痰、祛瘀清热，全势而进，然屡屡不效。余认为气滞日久、痰瘀交阻、阴阳俱虚、虚实寒热错杂，祛病犹如剥茧抽丝，久病之郁不可峻猛速攻，须缓图其效，桂枝、肉桂温而不热不燥，可通达内外上下，在群药中协调助运，使五脏和调，经络通达，全身阴阳气血和合，疗效满意。