亚段肺栓塞:抗凝还是观察?
遇到亚段肺栓塞,该不该治疗?...
遇到亚段肺栓塞,该不该治疗?
随着胸部CT血管造影使用的增加,发现了许多临床意义不明确的小肺栓塞(PE)。这些PE通常孤立存在于肺动脉的远端(亚段)分支,同时没有深静脉血栓形成(DVT)。在无症状的患者中可偶然发现小的远端PE;更常见的是,这些PE是在因呼吸困难而获得的CT上发现的,但是血栓似乎太小而不会引起明显的症状。
是否应对亚段肺栓塞患者进行抗凝治疗?如果是,疗程需要多久?简短的回答是,没有人知道。
亚段肺栓塞的过度诊断
放射科医生通常会过度诊断小的、远端肺栓塞。也就是说,有很大比例的、抗凝治疗数月或数年的小的亚段肺栓塞实际上并不存在。亚段肺栓塞通常非常微小,并且很难与伪影相鉴别。
亚段肺栓塞的风险
孤立的亚段肺栓塞(或少量同时发生的肺栓塞)直接导致死亡或致残的风险似乎很低。如果有的话,这些凝块本身很少引起明显的血液动力学损伤或低氧血症。(可以想象,预先合并心肺损害的患者可能会受到孤立亚段PE的严重损害。)
与大多数较大的PE(大多数不会引起严重的心脏压力)一样,亚段PE所带来的几乎所有风险都不是来自凝块的当前结果,而是来自假设的未来的更大的栓塞,可能会对未经治疗的患者造成伤害。
亚段肺栓塞的复发风险
不幸的是,几乎没有证据可以指导医生预测亚段PE后未来发生肺栓塞(复发)的风险。 2014年Cochrane系统评价未发现任何随机试验证据,总结“我们无法得出任何结论”。十年前有一项随机试验,但似乎已经不复存在。
较大的、无诱因的、临床上显著的PE经常在未进行抗凝的情况下复发,并且严重程度常与初始表现大致相似。相比之下,亚段肺栓塞的自然病程尚不清楚。如果亚段PEs与较大PE具有相同的严重程度,则复发性亚段PE将倾向于低风险或无症状。但尚未进行研究。
模型和计算机预测静脉血栓栓塞复发风险,并指导PE后停止抗凝治疗,但没有一项研究在大型前瞻性试验中得到验证。
亚段肺栓塞:预后证据有限
在一项meta分析中,作者检查了约15,000例亚段PE患者,这些患者参与了14项PE随机试验。大多数(81%)患者进行抗凝治疗。90天后,治疗组(5%)和非治疗组(4%)的复发性PE无差异;90天死亡率为3% vs 2%。在接受治疗的患者中,8%有出血。
一项观察性研究显示,在CT发现的PE中,82个亚段PE占15%。大约一半的小PE患者进行了抗凝治疗,其中两例发生危及生命的出血(其中一例风险约为5%)。无论是否进行抗凝治疗,没有患者确诊为复发性PE。随访仅通过影像审查和数据提取。
在另一项回顾性观察性研究中,25例小远端PE患者和108例扫描结果不确定的患者,均未进行抗凝治疗,3个月后影像复查时,无患者发生复发性PE。
这些研究数量太小,回顾性研究设计太弱,无法推动决策。
亚段肺栓塞的治疗指南
一项领先的专家学会建议,无深静脉血栓栓塞的亚段PE患者,若复发风险高,可进行抗凝治疗,若复发风险低,则进行监测。这两项建议均为2C级,建议基于专家意见而不是良好的证据。
这有助于支持将观察作为选定患者的适当选择。然而,大多数患者的复发风险是不确定的(如中年,无活动性肿瘤,无PE既往史,无多种危险因素),将大多数决定推向治疗而不是观察。
亚段PE的治疗疗程?
不是由短暂危险因素(手术,不动等)引起的肺栓塞患者应考虑“无限期”抗凝,即终生。
不明原因的孤立性亚段PE患者应进行抗凝几十年么?那抗凝之后呢?可能没有建议了,目前没有专家或小组提出亚段PE患者的短期抗凝治疗建议。
治疗亚段PE的风险
历来认为,接受华法林全剂量抗凝治疗的患者每年大出血的发生率约为3%,灾难性颅内出血的发生率通常为每年1%。新一代直接口服抗凝剂的出血风险似乎较低。然而,每例患者每年仍有可能出现至少1%的明显胃肠道出血的风险,并且颅内出血仍然经常发生。
在服用主要DOAC治疗房颤的14,000例患者中,每年200例患者中有1例发生脑出血(ICH)。将DOAC与阿司匹林或抗血小板药物联合使用可使脑出血的风险增加一倍。与华法林相比,使用DOAC时,ICH似乎发生率较低且严重程度较轻。
参考文献
[1]Kearon C,et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.
[2]Peiman S, et al.Subsegmental pulmonary embolism: A narrative review.Thromb Res. 2016 Feb;138:55-60.
[3]Goy J,et al.Sub-segmental pulmonary embolism in three academic teaching hospitals: a review of management and outcomes.J Thromb Haemost. 2015 Feb;13(2):214-8.
[4]Yoo HH,et al.Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 12;(1):CD010222.
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