难治性双相抑郁有了新定义，你怎么看？ 指南共识
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医脉通导读
尽管临床可操作性（如单药治疗双相抑郁）仍有待进一步探讨，但鉴于双相抑郁病程复杂，临床挑战性及治疗异质性较高，本项研究成果无疑可以视为一次有益的尝试。
一些人可能会认为，「难治性双相抑郁」不过是一个概念，实际指导意义不大，然而事实并非如此。近年来，很多新型治疗手段展现出了针对双相抑郁的潜力，但证据仍相当有限，且伴随着某些难以预测的风险，收益风险比不及标准治疗。在缺乏TRBD定义的情况下，人们很难决定何时尝试这些「非常规治疗」——过早使用操之过急，而过晚使用又会贻误治疗。
然而，一旦有了TRBD标准，临床则可以在特定时间点正式考虑「破釜沉舟」，为一些难治性患者争取尽可能理想的转归。对于研究而言，TRBD可能代表着一类同质性更高的患者亚型，有助于针对性地开展研究及研发新药。
研究简介
通过回顾英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）及英国精神药理学会（BAP）双相障碍指南，来自西班牙、澳大利亚、英国、德国、奥地利、美国及加拿大的一组专家首先就TRBD的定义形成了共识，并在此基础上形成了多重疗法难治性双相抑郁（multi-therapy-resistant bipolar depression，MTRBD）的定义。该研究成果于12月6日在线发表于《英国精神病学杂志》。共有18名双相障碍领域专家受邀加入工作组。为避免专家同质性过高，受邀专家来自初级、二级及三级医疗机构。所有专家均接受了邀请。研发过程使用了改良德尔菲法，流程如下图。
研究结果
TRBD及MTRBD的共识性定义如下：
TRBD
经DSM-5诊断为双相 I 型或 II 型障碍，目前满足中或重度重性抑郁发作（MDE）标准；经过至少两种足量足疗程（8周）的不同治疗（详见下文），未能获得至少连续8周的症状学治愈，或无法耐受。
其中，「治疗」应满足以下两种情形之一：1. 使用过A栏中至少两种药物单药治疗；2. 使用过A栏中至少一种药物单药治疗，且使用过A栏中一种药物与B栏中另一种药物联合治疗（如A栏中的喹硫平联用B栏中的丙戊酸盐）。
MTRBD
经DSM-5诊断为双相 I 型或 II 型障碍，目前满足中或重度重性抑郁发作（MDE）标准；经过以下全部四类足量足疗程治疗（1，2，3，4），未能获得至少连续8周的症状学治愈，或无法耐受。
1. 心境稳定治疗：两种足量足疗程（8周）的治疗，且满足以下两种情形之一：1. 使用过A栏中至少两种药物单药治疗；2. 使用过A栏中至少一种药物单药治疗，且使用过A栏中一种药物与B栏中另一种药物联合治疗（如A栏中的喹硫平联用B栏中的丙戊酸盐）。
2. 抗抑郁药治疗：足量足疗程（8周）使用过安非他酮、SSRIs、SNRIs中的至少一种。若患者为双相 I 型，则要求同时联用抗躁狂药物；无论患者为双相 I 型和 II 型，均要求治疗过程中开展了密切的监测。
3. 心理治疗：在药物治疗的基础上，接受了至少一个疗程的、由具有双相障碍培训背景及经验的心理治疗师带领的、基于操作手册开展的认知行为治疗（CBT）。
4. 电休克治疗：在患者接受及耐受的前提下，接受了一个疗程（至少12次）的双侧电休克；若患者不能耐受，则视为治疗失败。
结论
研究者指出，上述定义应被视为临床实践的补充，尤其是帮助医生、研究者及相关部门确定如何及何时尝试使用那些非标准治疗。然而，在讨论上述定义的过程中，相当多的问题不断浮出水面，引发了很多争议，有待进一步评估及研究。此外，「敢于」单药（如拉莫三嗪）治疗双相抑郁尤其是中重度双相抑郁的医生很少，三药甚至四药联用的现象则十分普遍，故上述定义的可操作性有待进一步探讨。然而，鉴于双相抑郁的病程较单相抑郁更为复杂，临床挑战性及治疗异质性较高，本项研究成果无疑可以视为一次有益的尝试。
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