梅斯医述评 NEJM 2018年度精选

小M准备了NEJM杂志2018年度重磅级研究成果，以飨读者。...

导语：小M准备了NEJM杂志2018年度重磅级研究成果，以飨读者。

2018年NEJM杂志发表了很多非常有意义的重磅级研究成果，比如，免疫治疗为三阴性乳腺癌带来新希望，DNA测序可预测一线结核药物的敏感性……

今年NEJM上还有哪些亮点研究呢？跟小M一起来看吧！

【1】神药折戟！阿司匹林在糖尿病患者的CVD一级预防中无用阿司匹林在冠心病二级预防中的作用毋容置疑。糖尿病与心血管风险增加有关，但是阿司匹林在糖尿病但无冠心病的患者中使用是否可获益目前还尚不清楚。ASCEND研究旨在回答此问题。

ASCEND研究是关于阿司匹林在糖尿病心血管疾病一级预防中应用的一项随机对照析因设计研究，共纳入了15480名≥40岁并且在基线时无CVD证据的糖尿病患者。

患者随机分为每日100 mg肠溶阿司匹林或安慰剂，并补充1克ω-3脂肪酸或安慰剂胶囊。纳入患者的平均年龄为63岁，63%为男性，94%的患者患有2型糖尿病。

其结果表明，阿司匹林可以降低发生严重的心血管事件的风险，但是相对的会带来更高的大出血风险。是否将阿司匹林用于糖尿病患者的CVD一级预防中，还需谨慎对待。

【2】争议再起！两项研究显示宫颈癌微创手术不如开放性手术随着腹腔镜和机器人技术的引入，2006年以来微创根治性子宫切除术已广泛应用，并成为了早期宫颈癌患者的标准手术治疗。

然而，10月31日NEJM连发两文，显示与开放性根治性子宫切除术相比，微创手术对早期宫颈癌的治疗在预后上并无优势，反而会带来更高的复发率，还会提高死亡风险。

两项研究中，一项是由MD安德森肿瘤中心领导的多中心随机对照3期临床试验。

试验纳入了全球33个中心的631名早期（IA或IB期）宫颈癌患者，结果显示相对常规手术而言，微创手术后肿瘤进展更快、生存率更低。

另一项则是包括麻省总医院、布莱根妇女医院和MD安德森肿瘤中心等多家机构共同参与回顾性队列研究。

研究收集了2010年-2013年期间在接受根治性子宫切除术的IA2或IB1期宫颈癌患者信息，结果同样显示微创手术组患者的预后更差。

这两项研究结果至关重要，因为早期宫颈癌可通过手术治愈，而一旦复发，就难以再获得理想的治疗效果。

目前这些研究结果已经改变了MD安德森肿瘤中心的治疗模式，并可能影响所有早期宫颈癌患者的手术方式。

【3】免疫治疗为三阴性乳腺癌带来新希望三阴性乳腺癌一线治疗通常为紫杉类或蒽环类化疗药物，但大部分患者在治疗几个月后就会出现耐药。

免疫疗法已经在多种癌症的治疗中取得成功，包括肺癌，黑色素瘤等，但是在乳腺癌的治疗中却一直没有进展。

其原因在于其他很多癌症中通常会存在很多突变“热点”，这些基因异常使得免疫系统能够将其识别并加以攻击，这是免疫治疗的基础。

但是乳腺癌细胞拥有的突变很少，使得免疫系统难以识别并攻击。

近期研究显示，三阴性乳腺癌患者的肿瘤浸润免疫细胞中存在PD-L1表达，PD-L1可能是三阴性乳腺癌治疗的靶点。

IMpassion130研究共纳入902例不可手术的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者，等比随机接受阿特珠单抗（840mg，每两周一次）联合白蛋白结合型紫杉醇（100 mg/m2，每周一次，每三周停一周）或者安慰剂联合白蛋白结合型紫杉醇治疗。

其结果表明，在PD-L1阳性患者中，Atezolizumab和白蛋白结合型紫杉醇联合治疗的患者无进展生存期和总生存期远远高于只用白蛋白结合型紫杉醇进行治疗的患者。

该研究结果可能改变三阴性乳腺癌治疗的临床实践，为此类患者提供新的治疗选择。

【4】肿瘤免疫新靶点——抗CD47抗体治疗非霍奇金淋巴瘤CD47主要表达于癌细胞表面，可与巨噬细胞表面的SIRP-α相互结合抑制巨噬细胞活性，从而保护癌细胞免于宿主免疫系统攻击。

新型人源化单抗Hu5F9-G4（5F9）通过阻断CD47这个靶点，促进肿瘤细胞的吞噬功能和提升抗肿瘤T细胞应答。

一项ⅠB/Ⅱ期临床试验采用5F9联合利妥昔单抗治疗22例多线治疗后的复发难治非霍奇金淋巴瘤，结果显示客观缓解率（ORR）为50%，完全缓解率（CR）接近1/3，尤其是在滤泡型淋巴瘤（FL）中的效果更佳（ORR高达71%），而且此结果是在利妥昔单抗耐药的患者中取得，更加令人惊喜。

表明5F9联合利妥昔单抗治疗利妥昔单抗耐药的DLBCL和FL疗效佳，耐受性好。目前针对惰性淋巴瘤和DLBCL的Ⅱ期试验正在进行之中，其研究结果将促进淋巴瘤治疗的无化疗时代的到来。

【5】DNA测序可预测一线结核药物的敏感性结核是严重威胁人类健康的重大传染病，目前每年夺走160万人的生命。虽然有利福平等广泛使用的抗结核药物，但是耐药菌株的大量出现使得结核感染形势非常严峻。

结核病综合耐药性预测国际联合会和100,000基因组计划项目组联合发表论文，公布了使用基因组测序手段进行一线抗结核药耐药性预测的结果。

研究人员对从六大州16个国家搜集的10290株结核菌进行了全基因组测序和耐药性评价。

结果显示，测序结果对4种一线抗结核药（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）均有很高的敏感性和特异性，几乎均满足WHO的结核耐药性分子诊断标准（敏感性达到90%，特异性达到95%）。

这项工作为耐药结核菌株，特别是多重耐药菌株的检测开辟了新道路，但依然有很多问题需要解决。

【6】ODYSSEY Outcomes试验结果公布，他汀联用PCSK9抑制剂可降低心脏病和卒中风险基于目前的治疗策略，急性冠状动脉综合征患者发生复发性缺血性心血管事件的风险仍然很高。这种残余风险可部分归因于水平偏高的低密度脂蛋白（LDL-C）胆固醇和其他致动脉粥样硬化的脂蛋白。

Alirocumab是一种PCSK9抑制剂，其作用机制是增加肝脏上的受体，从血液中吸收LDL-C胆固醇颗粒并将其分解。

2015年FDA批准Alirocumab用于治疗高胆固醇血症，ODYSSEY Outcomes试验旨在探究该药物在降低心脏病事件和卒中的风险中的作用。

ODYSSEY Outcomes试验是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，入组了18,924例患者，包括614名在中国的受试患者。

结果显示，与安慰剂相比，alirocumab治疗后冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死和非致死性缺血性卒中、需住院治疗的不稳定性心绞痛的复合终点相对减少了15%（9.5% vs. 11.1%，HR 0.85；95%CI 0.78-0.93；P

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