【心访谈】如何选择DAPT策略及识别延长治疗获益患者?

 

本期x26quot;心访谈x26quot;特别邀请了国内冠心病抗栓领域的三位x26quot;大咖x26quot;,希望通过本期访谈能够在DAPT时程、DAPT时程的策略选择、指导DAPT时程的评分工具等多个方面给大家提供一些有益的借鉴和经验。...





访谈嘉宾

李浪,广西医科大学第一附属医院,主任医师。

杜志民,中山大学附属第一医院,主任医师。

吴淳,北京大学深圳医院,主任医师。

特约主持嘉宾

曲环,北京大学深圳医院,副主任医师。


访谈要点
曲环教授

PCI术后双联抗血小板治疗(DAPT)能够有效降低患者的缺血风险,但同时也增加出血风险,所以最佳DAPT时程一直是临床医生热议的话题。在个体化治疗时代,这个问题似乎不会有标准答案,各国指南的推荐也不完全统一,尽可能评估患者的风险获益才是合理的解决方案。

本期"心访谈"我们特别邀请了国内冠心病抗栓领域的三位"大咖",他们是广西医科大学第一附属医院李浪教授、中山大学附属第一医院杜志民教授、北京大学深圳医院吴淳教授,希望通过本期访谈能够在DAPT时程、DAPT时程的策略选择、指导DAPT时程的评分工具等多个方面给大家提供一些有益的借鉴和经验。

首先,请李浪教授就循证医学证据谈谈ACS患者标准DAPT治疗一年后,再发心血管事件的风险是否持续存在?

李浪教授

谢谢主持人。心肌梗死(MI)高危人群经过一年DAPT,虽然心血管事件(MACE)风险明显下降,但在相当长的时间内,该部分人群的MACE风险依然存在,这就是我们经常说的残余MACE风险。以APOLLO研究为代表的多项临床试验证实了这一点。结果表明,约20%的MI患者在发病后1年内出现心梗、卒中、死亡等MACE;其余约20%的MI患者尽管在1年内没有发生MACE,但在随访的3年内发生了心梗、卒中、死亡等不良事件。因此,对此类高危人群需要强调强化DAPT。

曲环教授

谢谢李教授。您能不能再给我们分享一下相关的临床研究,如TIGRIS研究、PRECLUDE II研究等。

李浪教授

APOLLO研究是对15000例欧美MI患者1~3年的长期随访研究。研究表明,1~3年内患者MACE依然高发,TIGRIS研究、PRECLUDE II研究同时证实了这一点。此外,PRECLUDE II研究显示,患者合并的危险因素越多,MACE发生风险越高。

曲环教授

通过这些循证医学研究,我们已经明确高危MI患者在1年后的MACE风险依然持续存在。请问杜教授、吴教授,目前高危ACS患者长期DAPT的循证研究有哪些?这类患者的抗血小板治疗指南是如何推荐的?

杜志民教授

MI患者1年以后是否需要进行DAPT,这是一个很有意思的话题。我想先分享一下相关的临床研究,麻烦吴教授稍后就指南的推荐进行介绍。

PEGASUS-TIMI 54研究是一项大型的临床试验,该研究纳入约20000例患者,其中380例来自中国。研究的目的就是解决这个问题。该研究的入选标准是患者入组前1~3年曾发生过MI,且至少伴有一个动脉粥样硬化性血栓形成高危因素,如高龄、既往2次心梗病史、糖尿病病史、多支冠脉病变、肾功能不全等。将患者随机分为3组,分别是阿司匹林组、阿司匹林加替格瑞洛90 mg bid组、阿司匹林加替格瑞洛60 mg bid组。

结果表明,90 mg替格瑞洛组主要MACE复合终点的发生率为7.85%,60 mg替格瑞洛组为7.77%,阿司匹林组为9.04%。从数据中可以看出,替格瑞洛组主要复合终点的发生率明显降低;主要出血事件的发生率相对增加,表现为皮下、粘膜非致死性出血,而颅内致死性出血的发生率没有明显增加。

PEGASUS-TIMI 54研究提示,合并多重危险因素,包括高龄、既往2次心梗、多支血管病变、肾功能不全、糖尿病等患者,1年以后继续DAPT是合理的。

下面请吴教授就指南的推荐进行介绍。

吴淳教授

目前,无论中国还是外国,ACS患者DAPT指南都比较明确,推荐DAPT持续12个月。近几年,部分学者也探索了短期或更长期DAPT的循证医学研究,刚才两位教授也都提到过。

2017欧洲ST段抬高型心肌梗死管理指南推荐,直接PCI患者首选强效的P2Y12受体拮抗剂,如替格瑞洛进行治疗。接受静脉溶栓的患者,应用氯吡格雷48小时后,可以转换为替格瑞洛。2018年欧洲心肌血运重建指南涉及得更加广泛,对CABG患者推荐阿司匹林加替格瑞洛治疗12个月,12个月以后继续使用阿司匹林加替格瑞洛60 mg bid进行治疗。此部分内容的循证医学证据就是刚才杜教授提到的PEGASUS研究。

2018年欧洲心肌血运重建指南给了我们新的提示,CABG病史等同于ACS病史。直接PCI患者优先选择阿司匹林加替格瑞洛治疗12个月,1年之后根据危险分层及出血事件发生概率决定是否延长治疗。

曲环教授

谢谢两位教授的分享。DAPT可以使缺血风险减低,但出血风险增加。对于DAPT时程一直争议不断,优化DAPT时程是临床获益的关键。请问李教授,临床上哪些患者需要延长DAPT时程?

李浪教授

是否需要延长DAPT时程,主要取决于对患者出血及缺血风险的评估。2017 ESC DAPT指南推荐两个评分系统,DAPT评分系统主要是评估患者的缺血风险;PRECISE-DAPT评分系统评估患者的出血风险。对有高危缺血风险、无高危出血风险且能耐受DAPT的患者来说,需要延长DAPT的治疗时间且患者可以从中获益。指南推荐,此类患病人群标准DAPT治疗1年后继续使用阿司匹林加替格瑞洛60 mg维持治疗,时间最长可延至36个月。

曲环教授

谢谢李教授。在临床治疗中,出血和缺血风险的评估十分重要。随着ACS抗栓力度的增强,平衡缺血和出血风险是抗栓治疗的关键。请问杜教授、吴教授,如何评估需要延长DAPT时程的人群?临床上有哪些评分工具指导出血和缺血风险的平衡?

杜志民教授

对服用抗血小板药物的患者,出血风险评估非常重要。高出血风险的患者,需要缩短抗栓及抗血小板治疗的时间;高缺血风险的患者,需要延长抗栓及抗血小板治疗的时间,避免再次发生不良事件。临床常用的评分工具有PRECISE-DAPT评分、DAPT评分。

PRECISE-DAPT评分主要评估患者的出血风险,包括血红蛋白、白细胞计数、年龄、肌酐清除率、出血史等;若患者评分≥25分,则DAPT缩短至3~6个月。DAPT评分主要评估患者的缺血风险,包括年龄、吸烟史、糖尿病史、心梗史等,若患者评分≥2分,则需要延长DAPT时间;若评分


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