【微课堂】陆志刚：ACS检查解读之举例说明（上）

急性冠脉综合征（ACS）是一组由于冠状动脉急性缺血引起的临床综合征，不同ACS患者缺血和出血风险不同，死亡和...





急性冠脉综合征（ACS）是一组由于冠状动脉急性缺血引起的临床综合征，不同ACS患者缺血和出血风险不同，死亡和心血管不良事件发生率也存在明显差异，及时明确诊断关乎治疗策略及预后。在本期针对ACS检查解读的微课堂上，上海交通大学附属第六人民医院陆志刚教授从一则典型病例开始，以实例详述ACS各项检查的意义。

病例简介

患者，男，73岁，突发心前区压榨性疼痛5小时。

现病史

患者于2017年7月20日11:00买菜时突发心前区压榨性疼痛，呈持续性，疼痛剧烈，休息不能缓解，未放射至左肩或左上臂或背部，伴大量冷汗，有胸闷心悸，无下肢水肿，无呼吸困难，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无咯血，无头晕黑蒙，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，自服保心丸4粒无明显缓解，12:30至某医院就诊。

急查心电图示窦性心律，房性早搏-短阵房速，V1~V3导联ST段抬高（1.5~2 mm），II、III、aVF、V2~V6导联T波高尖。考虑ACS。予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服，低分子肝素1支皮下注射。为行冠状动脉造影检查（CAG）转至我院急诊（13:38），急查心电图示急性广泛前壁心肌梗死。

心脏蛋白检查示肌红蛋白定量181.6 ng/ml，肌钙蛋白I 0.34 ng/ml，CK-MB 8.8 ng/ml，遂行急诊CAG加PCI。冠脉造影示，左主干未见明显狭窄，左前降支（LAD）近段100%闭塞，左回旋支（LCX）见明显狭窄，右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。于LAD置入药物洗脱支架一枚（3.0×18 mm），术顺。为进一步治疗，急诊以"急性广泛前壁心肌梗死"转入我科。

发病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。

个人家族史

吸烟史50余年，3支/天，戒烟1周，否认饮酒史。母亲有房颤病史，否认其他家族遗传病史。

既往史

患者有胸闷心悸，有心前区压榨性疼痛，频发房早病史3年，慢性胃炎病史19年。

体格检查

体温36.3℃，脉搏93次/分，呼吸13次/分，血压111/79 mmHg。

一般情况

神清，发育正常，营养中等，无贫血貌，平车推入病房，查体合作，对答切题。

肺脏

望诊：呼吸节律平稳，两侧对称，无"三凹征"。

触诊：触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：清音。

听诊：两肺呼吸音清，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心脏

望诊：无心前区异常隆起。心尖搏动范围正常。

触诊：无心前区震颤。心尖搏动位于第五肋间左锁中线内侧0.5 cm，无抬举感。左侧锁骨中线距正中线8 cm。

听诊：心率93次/分，律齐，第一心音减弱，未及额外心音、杂音及心包摩擦音。

周围血管征

无毛细血管博动，无腹主动脉搏枪击音，无水冲脉，足背动脉搏动存在。

实验室检查

心肌蛋白（2017年7月20日 13:51，我院）：肌钙蛋白I 0.34 ng/ml，CK-MB 8.8 ng/ml，肌红蛋白定量181.6 ng/ml；

生化：ALT、AST和总胆红素升高；

血常规：中性粒细胞百分比、CRP升高；

尿常规：尿潜血（＋）；

BNP升高；

弥散性血管内凝血（DIC）、血糖、血脂：均正常。

辅助检查

外院心电图（2017年7月20日 12:30）：窦性心律、房性早搏-短阵房速、ST段抬高（V1~V3导联1.5~2 mm）、T波高尖（II、III、aVF、V2~V6导联）。

门诊心电图（2017年7月20日 13:43）：急性广泛前壁心肌梗死。

急诊冠脉造影：左主干未见明显狭窄，LAD近段100%闭塞，LCX见明显狭窄，RCA未见明显狭窄。

心脏超声：左室壁活动异常，主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全。

胸片：两肺纹理增多紊乱模糊，左下肺小结节影，纵隔增宽，心影稍大，主动脉迂曲。

入院后心电图：急性广泛前壁心肌梗死，低电压，病理性Q波，ST段弓背向上样抬高。病例解析

该患者有冠心病的高危因素，①年龄73岁（40岁以上）；②性别男（雌激素有抗动脉粥样硬化的作用）；③吸烟50年，3支/天（发病率、病死率增加2~6倍，与吸烟量呈正比）；④个人史：频发房早病史3年；⑤ 家族史：母亲房颤史。

诊断分析

1. 患者有冠心病的高危因素；

2. 疼痛性质：突发心前区压榨性疼痛，呈持续性，疼痛剧烈，休息不能缓解，服用保心丸不能缓解；

3. 心电图：病理性Q波，ST段弓背向上样抬高（V1~V5导联）；

4. 心肌蛋白升高；

5. 冠脉造影"金标准"：LAD近段100%闭塞；

6. 既往史：频发房早。

最终诊断

1. 冠心病

2. STEMI（广泛前壁）

3. PCI术后

4. 房性早搏

5. Killip I级

专家简介陆志刚，教授，主任医师。

上海交通大学附属第六人民医院心内科主任医师，心血管教研组组长。卫计委冠脉介入培训基地培训导师。美国心脏造影和介入协会专家会员（FSCAI）。曾在美国Vanderbilt大学医学中心、德国柏林波茨坦EvB医院进修学习。

现任中华医学会上海心血管专病委员会冠脉介入学组、中西医结合学组组员；上海市中西医结合心血管专病委员会委员，冠脉介入学组副组长，冠心病学组组员；上海市医师协会整合医学分会委员；上海市心脏介入质检中心检查专家，中国介入沙龙会员，CTO俱乐部会员。东方心血管病会议（OCC）介入论坛秘书，CIT会议、长城会主席团成员，东方桡动脉俱乐部秘书长。

国家执业医师考试考官、上海市住院医师规范化培训考试考官（主考官）、交大医学院临床8年制内科临床技能毕业考主考官。《心脑血管病防治》杂志编委，《中华高血压杂志》、《同济大学学报（医学版）》、《介入放射杂志》审稿人。

擅长心血管疾病的诊治，特别是急性心梗合并心源性休克、顽固性心衰、顽固性高血压、急性肺栓塞的诊治。擅长心血管疾病的介入性诊断和治疗，尤其是冠脉造影检查、复杂冠脉病变的介入治疗、肾动脉狭窄介入治疗等。

    关注 心在线