【心对话】重温AHA2018热点，共话NSTE-ACS管理

访谈嘉宾寿锡凌，陕西省人民医院，主任医师，教授。李妍，空军军医大学西京医院，副主任医师，教授。朱中玉，河南省...

访谈嘉宾

寿锡凌，陕西省人民医院，主任医师，教授。

李妍，空军军医大学西京医院，副主任医师，教授。

朱中玉，河南省人民医院，主任医师，教授。

特约主持嘉宾

姜馨，陕西省人民医院，主任医师，教授。姜馨教授

大家好！欢迎来到"心对话"直播现场。我是来自陕西省人民医院的姜馨医生，今天非常有幸邀请到空军军医大学西京医院李妍教授、陕西省人民医院寿锡凌教授、河南省人民医院朱中玉教授来到直播现场，与大家共同探讨非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理的话题。

2017年我国发表了NSTE-ACS诊断和治疗指南，2018年台湾地区也发表NSTE-ACS管理指南，在刚刚结束的AHA 2018年会上也特设专题对NSTE-ACS进展做了详细介绍，可见NSTE-ACS的危害及临床医生对其的重视程度。首先请李妍教授和寿锡凌教授为大家介绍NSTE-ACS的发病情况及危害。

李妍教授

2017中国心血管病报告显示，心血管病是我国城乡居民死亡的主要原因之一，已经超过恶性肿瘤。过去10年中，我国冠心病的发病率和死亡率总体呈快速上升态势，冠心病成为城乡居民致残、致死的最主要原因之一。

ACS作为冠心病的严重类型，其不良预后严重危害人民健康，是心血管病的重要死因。ACS分为NSTE-ACS和STEMI（ST段抬高型心肌梗死）。由于STEMI症状明显，发病凶险，在临床上一直比较受重视，目前临床对NSTE-ACS容易忽视，诊断不足。虽然NSTE-ACS住院期间的死亡率较STEMI低，但远期预后更差，且发病逐年升高。

寿锡凌教授

NSTE-ACS是临床上常见的冠心病类型，发病率远高于STEMI。NSTE-ACS患者住院期间及出院后6个月内死亡率与STEMI相似，甚至高于STEMI。无论患者接受介入还是保守治疗，10年全因死亡风险均高于25%。NSTE-ACS危害严重，研究显示，NSTE-ACS人群的院外死亡率更高。但目前临床上对NSTE-ACS的诊断与治疗远没有像STEMI一样引起足够的重视。姜馨教授

的确如寿教授所说，临床工作中医生对STEMI更重视，对NSTE-ACS有一定的忽视。数据显示NSTE-ACS有更高的患病率，更高的死亡率，更大的危害。这些危害是不是与其病理生理机制有关系？请朱中玉教授为大家解读NSTE-ACS的病理生理机制。

朱中玉教授

ACS的病理学、生物学及影像学均证实，大部分ACS发生在不稳定斑块破裂的基础上，不稳定的斑块可以激活凝血系统，形成血栓而堵塞冠状动脉，引起冠脉内血流减少或中断，导致心肌血流灌注不足。与稳定斑块相比，易损斑块的纤维帽较薄，脂核大，富含炎症细胞和组织因子，更易于破裂，是大部分NSTE-ACS患者发病的机制。

在AHA 2018年会上有专题报告重点强调了NSTE-ACS的斑块特点。ACS发病主要有三大机制，分别为斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。斑块破裂的特点有破裂的薄纤维帽、大量巨噬细胞浸润、大脂质核心，是阻塞性血栓。斑块破裂是冠脉血栓形成的最主要机制，占到ACS病因的60%~70%。

斑块侵蚀的特点有厚而完整的纤维帽，内皮下基质富含蛋白多糖、透明质酸和平滑肌细胞，有小而深的脂质核心，形成部分阻塞的血栓，占到ACS病因的25%~30%，更多见于NSTE-ACS患者。与斑块破裂相比，斑块侵蚀通常发生在更年轻的NSTE-ACS患者中。

最后一种是钙化结节，钙化结节在钙化片之间，伸入管腔，形成不完全阻塞的血栓，这类患者大约占到5%。

姜馨教授

谢谢朱教授。NSTE-ACS的临床表现不明显，有隐蔽性，且该类患者的临床表现轻重不一。因此，早诊断对挽救患者的生命有重要意义。目前指南均推荐应用高敏肌钙蛋白对NSTE-ACS进行早期诊断，请李妍教授为我们讲解高敏肌钙蛋白诊断及排除诊断的流程。

李妍教授

2017年我国NSTE-ACS诊断和治疗指南指出，心脏肌钙蛋白（cTn）是诊断NSTE-ACS的敏感而特异的标志物。与标准cTn相比，高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）检测具有较高的诊断和预后价值。检测hs-cTn可提高敏感性，减少肌钙蛋白诊断的盲区，更早地确诊NSTE-ACS。

指南建议采用hs-cTn 0~3小时方案实施快速诊断和排除方案。如果0时hs-cTn超过正常上限，可以3小时后复查；如果3小时后显著升高超过正常上限3倍以上，可以立刻诊断NSTE-ACS，启动介入治疗。如果hs-cTn持续轻度增高，或者没有明显变化，则需要鉴别诊断是否存在其他疾病。此外也可以根据0-1小时hs-cTn的绝对值变化来进行诊断。如果变化值大于 6，就可以确诊NSTE-ACS。早期确诊，积极治疗。

其次，hs-cTn可以用于NSTE-ACS预后的判断，患者预后与hs-cTn升高的数值有相关关系，数值越大预后越差。

最后，hs-cTn可以作为NSTE-ACS危险分层的依据，对NSTE-ACS进行低危、中危、高危、极高危的分层，可以指导医生选择适当的介入策略。如果根据心脏肌钙蛋白、心电图、症状可以筛查出极高危患者，应该在2小时之内尽早接受介入治疗。所以说，心脏肌钙蛋白对NSTE-ACS的诊断、危险分层和预后都有重要的价值。

姜馨教授

谢谢李教授。AHA 2018年会上有关高敏肌钙蛋白在NSTE-ACS诊断中的实际应用，请寿教授为我们介绍。

寿锡凌教授

ACS可以分为NSTE-ACS和STEMI，STEMI的典型症状是心电图ST段抬高，据此就可以确诊，不需要检测肌钙蛋白，以免延误再灌注的时间。而NSTE-ACS没有心电图典型变化，更需要准确的评测指标。对NSTE-ACS患者检测肌钙蛋白，尤其是高敏肌钙蛋白，显得尤为重要。

AHA 2018年会上有关高敏肌钙蛋白的报告可以总结为以下几点。

（1）hs-cTn可以加速疑似NSTE-ACS患者的评估，缩短所有类型患者的住院时间。

（2）hs-cTn升高意味着心肌损伤，只代表结果，不能代表过程。炎症、低氧、心动过速等也可能导致hs-cTn升高，虽然与NSTE-ACS无关，但要注意，这些患者发生NSTE-ACS的风险相对也较高。通过高敏方法确定心肌损伤，表现疑似NSTE-ACS的患者，其最佳管理策略还存在某些不确定性。

（3）hs-cTn较传统方法的敏感度和特异度更高，因而国内各中心普及统一的hs-cTn检测方法和检测标准，对NSTE-ACS早期诊断具有非常重要的临床意义。

姜馨教授

NSTE-ACS危险分层对于判断预后及制定治疗策略具有非常重要的意义。早期评估和早期危险分层的目的在于明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略。请三位教授结合最新进展将NSTE-ACS危险分层为大家做个分析。

朱中玉教授

AHA 2018年会的报告引用了2018年ESC血运重建指南的一些观点。高危NSTE-ACS的治疗，强调早期介入，这样可以快速诊断冠心病，指导抗栓治疗等。但在决策过程中多种因素相互作用，包括临床表现、合并症、危险分层等。

高达40%、伴有冠脉闭塞的NSTE-ACS患者，有多个复杂斑块，可能有急性冠脉闭塞，因此识别罪犯病变非常重要。结合患者的临床表现、合并症和危险分层，确定血运重建方法，对高危患者比较适合行早期介入治疗，可改善临床预后。

VERDICT随机对照试验结果显示，对于高危亚组如GRACE评分>140的患者，与常规介入治疗相比，早期介入治疗的预后较好。

李妍教授

除危险分层和早期介入以外，AHA 2018年会对NSTE-ACS的血运重建方法也进行了更新。对于不能长期维持双联抗血小板治疗（DAPT）的患者，如出现出血需要中断DAPT，指南建议置入新一代药物洗脱支架（DES）。

不论置入的支架类型如何，建议DAPT持续12个月。根据缺血风险、出血风险等不同个体情况，需要做个体化的调整。并推荐经桡动脉入路作为标准入路，在这方面我们中国医生做出了很大贡献。大部分NSTE-ACS患者的冠脉造影显示多支血管病变。除了处理罪犯血管以外，对于多支血管病变，FFR是判断血管缺血的"金标准"，应根据FFR测定对患者实施功能性完全血运重建。

对于一直有争议的完全血运重建策略和仅罪犯血管血运重建之争，AHA 2018年会上有一项研究可以参考。对英国伦敦10家心脏中心、共计21857例患者随访4.1年，倾向性匹配分析发现，只处理罪犯血管的患者，其预后反而比完全血运重建的患者更好。

寿锡凌教授

AHA 2018年会上对具体的血运重建方法，是选择冠脉旁路移植术（CABG）还是 PCI，也有相关研究介绍。NSTE-ACS人群中约5%~10%的患者需要CABG。与行择期CABG的患者相比，他们具有更多高危特征。近期根据BEST等多项研究进行的患者数据分析，比较了CABG和PCI的预后，发现 CABG组心血管事件发生率明显低于PCI组。

对糖尿病合并ACS的患者，CABG与PCI该如何选择？一项加拿大BC省的研究评价了2007年至2014年糖尿病患者行冠脉血运重建的主要心血管预后。结果发现，不论是ACS人群还是稳定性冠心病患者群，CABG组的长期主要终点事件发生率均低于PCI组。

姜馨教授

我们知道，对NSTE-ACS确诊患者，要准确把握冠脉造影和介入治疗的时机。对NSTE-ACS患者早期介入治疗，可减少缺血再发或顽固性缺血，缩短住院时间。一项荟萃分析提示，采用常规介入策略，死亡率下降无明显差异，但早期介入策略可以降低高危患者的死亡率。

2018年ESC血运重建指南建议根据初始的危险分层，确定NSTE-ACS介入评价与时机。对于极高危患者，如血流动力学不稳定或心源性休克，要在2小时之内行紧急介入治疗。高危包括根据心脏肌钙蛋白水平确诊NSTE-ACS、动态ST-T演变、GRACE评分>140的患者。对高危患者，建议在24小时之内行早期介入治疗。中危包括糖尿病或肾功能不全、左室射血分数140、肌钙蛋白变化、新发ST段压低者。延迟（25~72小时之内）介入治疗重点针对GRACE评分109~140、TIMI评分≥2、肌酐清除率60 mm；（9）对慢性完全闭塞病变进行治疗；（10）有STEMI病史。

2018年ESC血运重建指南建议，合并高缺血风险因素的心肌梗死患者，如能耐受DAPT且没有出血并发症，替格瑞洛联合阿司匹林延长DAPT在12个月以上，可能优于氯吡格雷或普拉格雷。

姜馨教授

非常感谢三位教授参加"心对话"访谈节目，为我们详细介绍了近期及AHA 2018年会上有关NSTE-ACS的热点进展。 现在为大家总结一下这次访谈的核心要点。

（1）NSTE-ACS发病率显著升高，且危害大，尤其院外风险更高；临床应引起足够重视。

（2）心脏肌钙蛋白是诊断NSTE-ACS的敏感和特异的生物标志物，对疑似NSTE-ACS患者，要早期确诊，hs-cTn对NSTE-ACS的早期诊断具有重要的意义。

（3）NSTE-ACS危险分层对于判断预后及制定治疗策略具有非常重要的意义。早期评估和危险分层的目的在于明确诊断并识别高危患者，以采取不同治疗策略。

（4）抗栓治疗是NSTE-ACS管理的基石，NSTE-ACS患者应坚持DAPT并根据患者特点进行个体化调整。

再次感谢三位教授来到"心对话"节目，谢谢大家的参与！

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