预防迟发性运动障碍的五个建议 温故知新

 

本文于2018年4月3日首发于医脉通精神科,今应多名读者的要求予以回顾。...





医脉通导读

本文于2018年4月3日首发于医脉通精神科,今应多名读者的要求予以回顾。

迟发性运动障碍(TD)是抗精神病药的常见副作用之一,对患者及医生造成了很大的困扰。2017年的一项研究显示,使用第一代抗精神病药者的TD患病率约为30%,使用第二代抗精神病药者也达到20%。

目前,TD的主要治疗手段包括降低抗精神病药剂量、更换抗精神病药、联用某些药物(如抗氧化剂),以及国外新近上市的囊泡单胺转运体-2(VMAT2)抑制剂等。然而总体而言,国内可及的治疗手段效果常不尽如人意。

事实上,有一种更有效的干预手段常常被忽略——预防。尽管很多指南及文献提到了TD的预防,但这一概念目前似乎并未成为临床常规操作。对于TD这种具有潜在不可逆性的临床状况,预防理应成为关键的应对策略。面对处于任何治疗阶段的每一位患者,医生都有责任通过自身的努力,以及与患者良好的配合,降低TD的发生风险。

近期,国外研究者Thomas J. Maestri从医务人员的角度出发,就如何更好地预防TD的发生及发展给出了五条建议,原文发表于Current Psychiatry。以下为主要内容:

一、必须意识到,医务人员应为患者的TD负责。

我们都知道TD是客观存在的。然而我们经常会感觉,是药三分毒,TD是抗精神病药难以预测或避免的副作用,发生于「运气不太好」的患者身上,他们罹患TD不是我们医务人员的过错。

我们需要与一些消极的人生哲学保持距离,比如「别人开药造成的,别找我」、「这不还没事嘛」、「看着吧,这么用药早晚得出问题」之类。我们必须记住,任何不必要地暴露于多巴胺拮抗剂都会升高患者罹患TD的风险,即便我们不在第一现场。

二、针对首发精神病,应尽早积极治疗。

这一原则看起来毋庸置疑,但如何强调也不为过;关键是,我们在临床实践中完全可以做得更好。此举可预防疾病迁延为慢性,避免患者长期暴露于高剂量的抗精神病药治疗之下,进而有效降低TD风险。

选药时,非典型抗精神病药诱发TD的风险总体较低;长效针剂可改善患者的治疗依从性,降低停药复发、病情节外生枝的风险,进而间接降低TD的发生率。

三、持续治疗的过程中,同时重视短期症状及长期副作用。

急性期症状得到控制后,抗精神病治疗远未结束——我们需要做的不仅仅是击退症状,更重要的是为患者争取更佳的总体转归。

每次与患者接触时,医生均应重新评估药物的种类及剂量,以判断当前治疗能否让患者的状况变得更好;既需要关注急性期症状的进一步控制,也需要关注长期不良反应的萌芽及其应对措施。维持治疗与急性期治疗的目标并不相同,应区别对待。

此外,基线时应规范使用不自主运动量表(AIMS)评估TD,此后每年至少评估两次,避免过于自信的「目测」。

四、宁可单药使用氯氮平,也不联用抗精神病药。

支持氯氮平疗效优于其他抗精神病药的研究证据仍在不断出现,且该药诱发TD的风险很低,但氯氮平在适应证内的使用仍严重不足。

针对难治性患者,相比于使用氯氮平,很多医生更倾向于联用多种抗精神病药,以期获得疗效的叠加。然而事实上,相比于单一用药,联用抗精神病药并不一定能带来额外的疗效获益,而不良反应风险的升高反而较为明确。

(延伸阅读:何时联用抗精神病药?如何联用?

五、一旦发生TD,应积极开展治疗。

长期以来,精神科医师一直在等待TD特效药的问世。目前,VMAT2抑制剂已在国外上市,其他一些药物也有一定的疗效。一旦预防失败,患者经评估已出现了TD,则应积极考虑药物治疗,而不应让患者「带着症状生活」。

TD可分为不同亚型,包括迟发性多动、迟发性肌张力障碍等,药物治疗原则也存在差异,需区别对待。例如,针对临床中常见的迟发性多动(常表现为口舌颊三联征),应避免使用抗胆碱药。
信源:Thomas J. Maestri, PharmD, BCPP. Tardive dyskinesia: 5 Steps for prevention. Current Psychiatry. 2018 April;17(4):56-57


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