顷刻命悬一线！如何应对致病隐蔽而狂暴的暴发性心肌炎?

 

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昨天

厦门大学附属第一医院

重症医学科主任张民伟

激动地发了条朋友圈

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这其中的故事惊险万分

3日上午，小静的心跳有了丝丝波动

4日，她的心脏开始部分工作

你可能想问了

心肌炎，顾名思义就是心肌炎症，感染、物理和化学因素等多种因素都可引起心肌炎。

病毒性心肌炎是人体感染嗜心性病毒后引起的心肌非特异性间质性炎症，可以由多种病毒引起，有肠道病毒(柯萨奇B病毒)、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等，其中肠道病毒和呼吸道病毒最为常见，近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒较为常见。

流感病毒感染常见的心脏常见并发症包括心肌炎、心包炎，有调查指出，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。爆发性心肌炎数小时或1-2 天，即可出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。如不被及时有效救治,病死率很高。

我们知道，病毒无处不在，人体免疫力下降后，病毒就会乘虚而入，侵入呼吸系统，那就是感冒。当病毒从血液流经心脏，如果攻击心肌细胞，造成心肌局限或弥漫性的急性或慢性病变，这就是心肌炎。

暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，常由病毒感染引起，具有以下特点：

• 起病急骤，病情进展极其迅速，患儿很快出现血液动力学异常以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高；
• 若早期识别救治，心功能可完全恢复，预后较好；
• 可发生于任何年龄（2岁~82岁），但儿童及青壮年多见；
• 可发生于任何季节，但冬春季——即流感流行季多发。

暴发性心肌炎更多是一个临床诊断而非组织学或病理学诊断，需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合诊断。当患儿符合：

• 发病骤急；
• 有明显病毒感染前驱症状：尤其是全身乏力、纳差继而迅速出现严重的血液动力学障碍；
• 实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱。

即可临床诊断暴发性心肌炎，同时需要鉴别的是病毒性肺炎、冠心病、应激性心脏病、普通急性心肌炎等其他疾病。

1. 心慌、心悸症状：心肌炎时常常会有房性早搏、室性早搏、房速甚至室速等心律失常，患者一般会感觉到心慌、心悸症状，有时也会有胸痛。

2. 胸闷、胸痛症状：由于心肌炎症浸润，常常会有胸闷、胸痛反复发作，甚至不断加重。

3. 活动后气急、呼吸困难、乏力、下肢浮肿等症状：如果是重症心肌炎，短时间心肌收缩力明显下降，会出现活动后气急、呼吸困难、下肢浮肿、乏力、头晕，严重时不活动也有胸闷、气短甚至端坐呼吸。

4. 头晕、黑矇、昏倒：部分心肌炎可引起窦性停搏或房室传导阻滞，可导致头昏、黑矇甚至昏倒。一些重症心肌炎由于心肌收缩力显著下降，引起血压下降甚至心源性休克，也会出现头晕、黑矇、昏倒症状。

           遇到这类病人，我们应如何有效处理？

救治原则：“以生命支持为依托的综合救治方案”

积极的一般支持治疗

绝对卧床休息、严密监测出入水量；心电和血液动力学监护、血氧监护、超声随访；清淡、营养、易消化饮食；水溶性和脂溶性纤维素。

药物治疗

抗病毒治疗：神经氨酶抑制剂（H1N1，A和B）：磷酸奥司他韦（Oseltamirir Phosphate Capsules），zanamirir，更昔洛韦；大量糖皮质激素：抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗ARDS；配合使用抗生素。

生命支持治疗

积极氧疗和使用呼吸机：减低患者劳力负荷；改善肺功能和防止肺结构塌陷；协助心力衰竭治疗。

循环支持

主动脉内球囊反搏（IABP）：在舒张期前一瞬间（主动脉瓣关闭）时球囊充气促进血液向近心端和远心端流动；而在心脏收缩期前一瞬间（主动脉瓣开放）时，球囊放气，形成负压让左心室血液易于搏出。

体外膜肺（ECMO extracorporeal membrane oxygenation）：提供呼吸和循环支持，让心脏休息。

糖皮质激素应用

应用的基础：异常免疫激活、炎症损伤、感染中毒和休克；推荐的最小使用剂量为2 mg/kg/d，一般用量为200 mg/天。

免疫球蛋白治疗（IVIG）

使用依据：严重病毒感染（中和病毒和Fc受体）和激素应用；一些病例报道有效；使用剂量：常规剂量 10~20 g/天，大剂量：40 g/天；临床效果：改善左心室功能、减少心律失常及死亡。

持续肾替代治疗（CRRT）

常规CRRT：清除毒性细胞因子（cytokines），如IL-1，IL-6，TNFalpha等；调节容量和电解质。吸附透析：用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）。

相关传统治疗和生命支持治疗的临床结局的研究分析表明，生命支持治疗组患者的死亡率低于传统治疗组，生存率方面生命支持治疗组高于传统治疗组。

救治要点总结

及早识别和预判，及早干预；极端负责和过细的观察，及时调整治疗方案和做细节调整；严密的生命征监护。

严格卧床休息、严密监护、精细护理、随时超声检测；容量、酸碱平衡，营养支持；抗病毒治疗-抗生素使用；大剂量激素应用；IVIG（10~40 g/天）；CRRT；生命支持：机械通气、循环支持（IABP、ECMO）。

1. 年轻人工作压力大、负荷重，而平时身体比较“健康”，为了工作上的事往往比较“拼”，超负荷工作，不注意休息，这种情况下常常会抵抗力下降。

2. 那些得心肌炎的年轻人很大部分是由于身体对于病毒感染的“过度反应”，即称为“超敏”的免疫反应。身体启动正常的免疫反应是身体抵御外界不良物入侵的保护机制，但是启动过强、过猛的身体免疫反应却是有害的，反而会损坏我们的身体，所以我们见到一些爆发性急性重症心肌炎往往不仅心脏有损伤，而且肝脏，甚至肾脏也有损伤。

身强力壮的年轻人往往病毒来的时候，免疫系统军队容易“过度反应”，在杀灭病毒的时候，把好的心肌细胞也给误伤了。