作为精神科医师，我们真的理解精神科治疗吗？专家视角

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作者：Stephen M. Strakowski, MD（美国辛辛那提大学医学院）

关于精神科治疗，目前存在很多误区和抱怨：

首先，一种很常见的观点是，精神科医生就是「开药的」（prescribers）。这一观点也反映了社会的普遍看法——我们的工作就是给病人大把大把地发药吃。这种观点忽视了我们更主要的、含金量更高的工作，即评估和制定治疗方案。

第二，我们的心理治疗永远没有尽头，效果乏善可陈，而且显得神秘和鬼鬼祟祟。媒体、电影和电视上，心理治疗师的形象经常不太好，神秘而狡诈，最终也没有好下场。很少有编剧和导演将我们的工作描绘得如同躯体科室那样有效。

第三，一些公众甚至医疗界人士认为，精神科治疗其实是无效的。然而，一项2012年发表于《英国精神病学杂志》、纳入了94项meta分析的文献回顾显示，尽管某些躯体疾病药物的疗效优于精神科药物，但总体而言，精神科药物的疗效总体上并不比其他药物更差。

作为出诊量比较大的医生，我在门诊上经常遇到别处治疗失败或所谓的难治性患者。这些患者中即便没有80%，也有50%，并非真正的治疗失败，而是长期没有得到「足够」的治疗，包括漏诊、没有使用对症的药物、反复过快地启用和停用药物导致疗效无从判断等。

还有些患者其实不是治疗失败，而是医患沟通失败：医生正在努力做什么，希望改善什么问题，医生和患者的理解是不同的。

关注多药联用

这些治疗失败或难治性的患者中，有很多人同时使用着10到12种药，超过四五种是家常便饭；而我个人推崇的理念是，大部分患者最多联用三种精神科药物就够了，除非处于治疗的特殊阶段，如交叉换药。这些患者的用药缺乏结构性，松散混乱；事实上，整个治疗过程同样如此。

有一些患者更惨，精神科医生告诉他们：「我这没什么可做了。」医生或许说的是别的话，但患者听出来的就是这个意思。然而，这种说法永远是不对的，下文会提到。

临床研究中，大部分精神科药物为单药使用，有时为两种药物联用，很少有三种药物联用的研究，再往上就一片空白了——没有一项研究探讨联用五种药物针对精神分裂症的疗效。这也是我的「三药原则」的理论依据。我们根本就不知道，联用四种、五种甚至六种可以影响大脑的药物时，这些药物之间会发生怎样的相互作用，对人体会造成怎样不好的影响。至少我是不知道。如果你能用今天我们所掌握的有关大脑的知识，告诉我究竟会发生什么，请发表论文，让我们大家都知道。

我们不愿意被人粗暴地称为「开药的」，但有时没有明确理由就联用多种药物，客观上容易强化这一说法。

关于药物治疗，我们首先需要知道，我们药房里的药能干什么，不能干什么。然后，我们需要明确地告诉每一位患者，这个药是干什么用的，为什么要用这个药。还有一个问题在于，精神药物所针对的通常是诊断（如抑郁症）而非症状（如心境低落），但在临床实践中，这些药物经常用于改善特定症状，而非治疗真正意义上的疾病。尽管治标有时候也是必需的，但需要谨慎处理，避免成为治疗干预的焦点。

其次，我们需要知道，这些药物什么时候能起效，效果大概怎么样。作为医生，或者作为人类，我们会有一种倾向：一旦在使用某种治疗时获得过很好的体验，这种治疗即在我们的心中「上位」，甚至过度使用；一旦获得过很差的体验，这种治疗即很容易被「拉黑」，想翻身难于上青天。这两种倾向都是不对的。临床患者各有特点，这些药物都应该保持在待命状态，但前提仍然是了解这些药物。

很多精神药物，如抗抑郁药、抗精神病药、心境稳定剂，通常需要在有效剂量下治疗数周才能确定是否有效。然而在临床实践中，很多既往治疗失败的患者要么剂量不足，要么治疗时间不足，要么都不足。也有一些精神药物，如抗焦虑药或神经兴奋剂，我们可以很快知道它们是否有效。如果足量治疗下无效，就赶紧停用。

还是那句话：我们需要了解药物大概多长时间起效，效果如何，患者大致能恢复到什么程度，然后把这些信息清楚地告知患者，让他们知道可以去期待什么。这是精神科医生工作的重要组成部分，远比开药本身难得多。

心理治疗的剂量

心理治疗在很多方面与药物治疗类似。首先，心理治疗也可分为几大类，包括行为治疗、心理动力学治疗及分析取向心理治疗等；这些治疗均拥有循证学证据，其中一些治疗的证据比另一些治疗更多；心理治疗并非针对所有精神障碍均有效；心理治疗的证据通常同样是基于临床诊断（如抑郁症），而非基于具体症状。

此外，心理治疗和药物治疗一样，存在保真度（fidelity）过低的问题，即在临床中常常不能以正确的剂量和方式操作。2013年的一项研究显示，认知治疗的保真度仅为6%，而此类治疗已经是结构化程度最高、资历最老的心理治疗形式之一。

我们同样需要知道，哪种心理治疗对特定患者效果最好，起效速度如何，需要用多大的剂量。一般而言，心理治疗不能在一天内起效，需要一段时间；针对其剂量，我们的了解仍有限。此外，心理治疗并非完全「绿色无公害」，同样有副作用，需要与治疗收益进行权衡。总体而言，我们需要指导怎样更有效地开展此类治疗。

对治疗的误解

想消除人们对于精神科治疗的误解，关键的第一步是：我们既不能妄自菲薄，也不要夸大我们的疗效。精神科的治疗手段与其他科室疗效相当，且同样不是对每名患者都有效。治疗过程中，基于证据的试错是难免的，需要向患者解释清楚。患者也需要知道，通过治疗他们有希望获得什么，哪些不切实际的目标应该趁早放弃。此后，医生和患者携手努力，度过治疗过程。

多药联用，尤其是缺乏证据的同类药物联用，是我们需要避免的。我们需要把注意力放在疾病和患者身上，而不应追着症状跑。就我个人而言，我一直很努力地遵循三药原则，有的时候也做不到，但超过三种药物联用的时间往往很短，比如交叉换药时。我们实在不知道，我们给患者使用的药物究竟会与复杂的大脑发生怎样的相互作用；在这一情况下，还是谨慎为妙。

由于药物本来是治疗疾病而非症状的，我们需要做好鉴别诊断。众所周知，同样是抑郁发作，抗抑郁药对双相抑郁的疗效相对较差，甚至无效。当患者病情无明显改善时，我们需要停下来考虑一下，我们是不是在治疗错误的东西。

没有结构化和家庭作业的心理治疗很可能不属于所谓的循证学治疗，当然也有一些例外。如果我们没有具体的计划，包括为什么现在要做心理治疗，以及我们希望改善什么，心理治疗就会沦为正式的聊天，对患者的帮助也有限。即便是这种情况，我们也需要跟患者解释：这种心理治疗主要是支持性的。此时，我们或许不是开展心理治疗的最佳人选。

我们需要真正像医生一样工作，而不是萨满法师。不要搞得那么神秘，就好像我们拥有独家秘制酱料一样；越是这样，误解越是如影随形。我们需要基于循证学证据工作，清晰地讲给患者听，帮助患者理解我们在做什么，帮助其他科的同行理解我们在做什么，最终让全社会理解我们的能力和短处。

最后，我认为精神科医生永远不应该说出「我这没什么可做了」之类的话。作为精神科医生，即便现有治疗手段的确没有效果，我们至少可以倾听；如果解决不了痛苦，就去帮助患者管理自己的痛苦。

临床研究永远领先于我们的医疗能力，我们有理由保持希望——不夸大疗效，但可以给患者希望。当我们持续努力，越来越清晰和高质量地向外界传递我们能做什么、不能做什么，精神科的品牌形象也会持续改善。