Nature子刊：肾病患者合并丙肝，如何选择治疗方案？

当肾病患者感染HCV时，该如何积极管理，降低死亡率呢？...

丙型肝炎病毒（HCV）感染在临床上较为常见，而相比普通人群，透析和肾移植患者HCV死亡率较高。HCV阳性肾移植受者，移植失败风险比较高，肝衰竭风险亦高于HCV阴性患者。此外，HCV感染还可增加糖尿病和慢性肾脏病（CKD）发生、发展风险，全身并发症发生率增加（尤其是心血管系统）。因此，积极管理HCV对于肾病患者来说具有重要临床意义。

HCV伤肾的机制

HCV感染损伤肾脏的机制主要有两种：免疫介导相关性组织损伤和病毒直接损伤（见下图）。


HCV抗原激活T淋巴细胞和B淋巴细胞，产生多种自身免疫性抗体和冷沉淀型以及非冷沉淀型免疫复合物。免疫复合物在肾脏沉积可引发肾小球肾炎，产生抗HCV IgG抗体、抗内皮抗体并激活补体，导致肾小球血管纤维蛋白样坏死，继而引起炎细胞聚集（如树突细胞、自然杀伤[NK]细胞、T细胞和B细胞）和血小板聚集。HCV还可靶向作用于肾脏和肾周B细胞，可能由CD81受体细胞表面表达所致。毛细血管病变可使冷球蛋白进入管腔，促进肾小球新月体和肾小管管型的发生。

除间接损伤肾脏外，HCV还可通过感染内皮细胞、肾小管上皮细胞直接损伤肾组织。内皮细胞感染可引起凋亡，而鲍曼氏囊上皮细胞感染可引起足细胞损伤。HCV还可感染系膜细胞，激活趋化因子而影响细胞增生和凋亡。

CKD合并HCV感染的治疗

鉴于HCV对CKD的不良影响，以及CKD患者持续病毒学应答（SVR）的肾脏和心血管获益，国际指南建议所有HCV感染者都应进行治疗，尤其是HCV感染的CKD患者，以降低肝脏和肝外并发症（尤其是肾脏恶化和糖尿病）。

CKD1-3期HCV感染的治疗

估计肾小球滤过率（eGFR）> 30 ml/min/1.73㎡的CKD合并HCV感染的患者，治疗方法建议同一般人群。根据HCV基因型和亚型，该类患者一般给予索非布韦/维帕他韦（sofosbuvir/velpatasvir）、索非布韦/雷迪帕韦（sofosbuvir/ledipasvir）、格拉瑞韦/依巴司韦（grazoprevir/elbasvir）联合治疗8-12周。非肝硬化患者可给予泛基因型丙肝治疗方案——索非布韦（sofosbuvir）、维帕他韦（velpatasvir）、伏西瑞韦（voxilaprevir）或格卡瑞韦（glecaprevir）和哌仑他韦（pibrentasvir）治疗8周，肝硬化患者可使用12周。

失代偿性肝硬化患者禁忌使用蛋白酶抑制剂，因其可引起肝损伤和失代偿（表1）。该类患者可给予无蛋白酶抑制剂联合方案（如索非布韦/维帕他韦）+利巴韦林治疗12周。
CKD4-5期HCV感染患者的治疗

虽然蛋白酶抑制剂在失代偿性肝硬化患者中的应用有限，但其仍是CKD4-5期患者的重要治疗药物，因为它们主要由肝脏代谢，CKD 4或5期患者无需进行剂量调整。NS5A抑制剂也由肝脏代谢，对该类人群同样有效。具体用药方案见下图：




基于索非布韦的直接抗病毒治疗方案

索非布韦是一线NS5B抑制剂，可与NS5A抑制剂雷迪帕韦或维帕他韦联合使用。但与利巴韦林一样，索非布韦经肾脏消除。所以，GFR < 30 ml/min/1.75㎡的患者不建议使用标准剂量的索非布韦（400 mg/d）。相比之下，其他非索非布韦DAA联合治疗方案，包括格拉瑞韦-依巴司韦和帕利瑞韦-利托那韦-奥比他韦-达塞他韦（NS5B抑制剂），多数经粪便排泄，无明显肾毒性。

医脉通编译自：Hepatitis C virus and the kidney.Nature Reviews Nephrology. 2018 Nov 19.

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