夜班惊魂：我经历的 2 次室颤，6 次复律

一生难忘～...






交感风暴又称电风暴、室速风暴、植入式心律转复除颤器（ICD) 风暴，是指 24 h 内 3 次或 3 次以上可伴有血流动力学不稳定的自发室速、室颤，通常需要电转复、电除颤紧急治疗，是猝死的重要原因，交感风暴是以顽固型室速、室颤为特点。

现分享一例心梗支架术后交感电风暴惊心动魄的抢救过程，并对处理进行简明扼要的总结。

病例概况：患者，男，49 岁。因「发作性胸闷 5 天，加重 1 天，意识丧失 1 次」入院。主要表现为胸痛、胸闷，以心前区疼痛为主，伴有恶心呕吐多次。发病后第 5 日，于回旋支植入支架 1 枚，术后 4 h，患者出现胸闷伴气短，自觉心悸，转至我院。

体格检查：T36.2，P67 次/分，R18 次/分，BP90/60 mmHg，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动弥散，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音。

辅助检查：心电图：窦性心律，二度 Ⅰ 型房室传到阻滞，Ⅱ、Ⅲ、AVF 的 ST 段抬高约 0.2mv；V7～V9 ST 抬高约 0.05mv。

动脉血气分析：二氧化碳分压 29.0 mmHg，血氧分压 64.2 mmHg，酸碱度 7.554 ，钠 128.6 1 mmol/L，钾 2.96 mmoI/L，氧饱和度 93.6 1 %，氧合血红蛋白 92.9 1 %。

血常规：白细胞 15.2 * 109/L。

高敏肌钙蛋白-T：6842 pg/mL。

BNP：880.1 P9/mL。

床旁心脏超声：EF：57%，左房轻大、二尖瓣少-中量反流，主动脉瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量，左室舒张功能减低，收缩功能正常。

入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2. 急性下壁、正后壁心肌梗死 3. PCI 术后 4. 心律失常 房室传导阻滞 5. 高血压病 1 级（很高危）6. 心功能Ⅱ级（killip 分级）。

入院后（第 1、2日），病情尚平稳，无创呼吸机辅助呼吸（纠正碱中毒）、PCI 术后常规治疗（抗血小板、抗凝，降脂，美托洛尔 6.25 mg bid）、纠正电解质紊乱、利尿减轻患者心脏负荷、退热（最高达 38.9℃），后因患者出现痰中带血，遂停用低分子肝素，继续给双抗治疗，复查血气患者碱中毒得到纠正。

夜班惊魂：2 次室颤，10 余次室速，6 次复律

第三日晚开始，患者反复出现室速约 10 余次，室颤 2 次，给予胺碘酮静推并持续泵入，但仍有室速出现，间断给予利多卡因静推、美托洛尔静推、艾司洛尔泵入，丙泊酚泵入，反复电复律（100～200J）6 次，可转复为窦性心律，但维持时间较短。

复查血钾示：3.93 mmol/L, 考虑患者为心梗后交感风暴发作，继续给补钾和补美等治疗。



图 1. 室速发作时的心电图

第四日，患者在艾司洛尔持续泵入下，仍间断室速，需电复律方可转复，但 10～20 分钟即转为室速，后在艾司洛尔和胺碘酮共同使用下，心室率仅能控制在 140～150 次/分，此时钾：5.14 mmol/L。

上临时起搏器！

考虑患者病情危重，药物难以控住病情，经科室讨论给植入临时起搏器进行超速抑制，也可防止大量使用抗心律失常药物后导致的患者心动过缓。

超速抑制在原有心室率基础上增加 10～20 次/分，患者起搏心率维持在约 98 次/分，1 日后患者心率稳定，将起搏心率降至 90 次/分。

在以后的 17 天时间里，患者出现了持续室速，使用药物、复律、镇静、超速抑制 230 次/分，终止了持续 50 个小时的室速（图 2、图 3）。

之后仍有间断发作室速数次，从需药物、电复律，逐步变为可自行复律。



图 2. 发作时的心电图



图 3. 药物复律或电复律后的心电图

最终，患者心衰症状逐渐好转，后各项生化指标均正常，BNP 数值逐渐下降，心率维持在 66～80 次/分，并逐渐下地活动，至出院维持窦性心律，心率平稳。

1. 本例急性心肌梗死交感风暴提示：

a. 急性心肌梗死交感风暴可能机制除了交感神经兴奋及大量儿茶酚胺的分泌影响心肌兴奋性外，还需要注意以下可能机制：

• 心肌梗死本身由于心肌水肿、瘢痕形成（在以左后分支和/或左前分支区域附近形成缓慢传导区，进而以此缓慢传导区为共同通路，利用左前分支和左后分支形成后天性的折返性心动过速）。

b. 交感风暴发作可能诱因：受损的解剖学基质被室速、电解质紊乱（低钾血症和低镁血症最为常见）所诱发。

c. 在急性心梗时期，更多的临床一线医生倾向于应用胺碘酮、β 受体阻滞剂等相对安全的药物，但此类药物对于存在经典折返机制的室速效果较好，对于特发性的室速效果欠佳。

此时临床医生应该仔细分辨室速发作时心电图的改变，明确室速的发生折返机制，在严密监测血流动力学的情况下，可以使用维拉帕米静推，可有效控制此类折返性室速。

2. 诊疗方法

目前临床治疗交感风暴最为常用的三种方法是：镇静、β 受体阻滞剂和临时起搏器超速抑制。

镇静药物治疗

常用药为丙泊酚和咪达唑仑，均为静脉给药，诱导患者处于镇静状态，但可以唤醒，降低交感神经的兴奋性，消除患者的焦虑和紧张，个体化给药原则。

《2006 年 ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗与心脏性猝死预防性指南》指出β受体阻滞剂可与苯二氮卓类镇静药物联合使用共同抑制交感神经的兴奋性。

抗心律失常药物

1. β 受体阻滞剂：β 受体阻滞剂是目前唯一被认可和证实可用于交感风暴的药物，急性期受体阻滞剂是根本治疗，因为在急性期 ICD 的植入式禁忌。

β 受体阻滞剂因其可竞争性地与受体结合，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋的作用被广泛应用于临床治疗交感风暴。

艾司洛尔：20～50 mg 稀释后静推，或者 100 mg 稀释后静推，如果有效可以 20～30 分钟后重复使用，有效后可以持续（0.05-0.2)mg/（kg.min）泵入。

美托洛尔：一般给于 5 mg 稀释后以每分钟 1～2 mg 缓慢静推，可与 5 分钟后重复使用但总剂量不超过 10 mg，有效后以 1～2 mg/h 维持泵入。

也可以加用口服 β 受体阻滞剂，亦或在静脉艾司洛尔起效后口服。

2. 胺碘酮：胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）指出，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。

对心肌梗死后患者的电风暴，联合应用交感神经阻滞剂和胺碘酮比使用其他抗心律失常药物更能降低短期病死率。

常规使用方法：150 mg 稀释后静脉注射 10 min ，随后 1 mg/min 持续 6 h，以后 0. 5 mg/min 可维持 2-3 周。24 h 用量可达 2100 mg 以上但最好不要超过 3000 mg。

一般同时口服负荷量和维持量，以尽快达到有效浓度。临床多与 β 受体阻滞剂联合使用，尤其是对于反复发作的交感风暴。

3. 维拉帕米：对维拉帕米敏感性室速（某些Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ类抗心律失常药物无效的室性心动过速）有着明显疗效，根据发作时的心电图，如左后分支传导阻滞或左室流出道室速的可以使用。

维拉帕米 5 ～ 10 mg 加入生理盐水稀释后缓慢静注， 5～10 分钟后多可以转律。

临时起搏器

应用临时起搏器的超速和亚超抑制多用于药物治疗效果不佳或者电复律后难以维持的交感风暴，多采用高于自身心室率 10～20/分的频率进行抑制，多数情况下可以有效控制。

在无效的情况下可以采用超高抑制 200 次/分以上，需要有经验丰富的高级医师操作和高效的护理团队配合。尤其是在多次电复律和使用大剂量抗心律失常药物过度抑制心肌时，出现严重缓慢性心律失常甚至心脏骤停，此时应有临时起搏器是有必要的。

总之，交感风暴是临床常见的心律失常，恶性程度高，尤其在心肌梗死后最为常见，尽管早期的血运重建能减少其发生，但心肌微循环受损、心肌水肿、瘢痕的形成均为其发生创造了条件，电解质紊乱是最为常见的诱因，尤其是低钾和低镁，及时把血钾和血镁控制在安全的范围是非常有必要的，在没有禁忌的情况下尽早使用 β 受体阻滞剂是可以有效避免交感风暴的发作。

本文作者：邯郸市第一院心内一科马晓民、毕翠翠、贾晓明医生，指导老师孟利民医生。

参考文献：

1.  曹雪滨，江明宏．心室电风暴的发生机制及药物治疗进展功．解放军医药杂志，2012，（2)：1-4

2. Vemla A,Kilicaslan F，Marrouche Nf,et al. Prevalence,predictors,and morality significance of the causative arrthytunia in patinents with electrical storm [J] ,J Cardiovase Electrophysiol,2004,15(1):265-270

3. Eef,Erdm ann E,N ia A M,etal.E smolo for tight heart rate control in patients with SYEM l:Design and rationale of the beta-blocker in acute myocardial infarction (BEAT-AMI)Trial[J].IntJCardiol,2.15,190(06):351-352.

4.  郭继鸿. 倍他受体阻滞剂应当成为快速心律失常的治疗的基础用药 [J]. 中国心脏起搏与电生理杂志.2005.19(5):331-334

5.  焦峰军，李欢，史静怡等. 胺碘酮与利多卡因治疗急性心肌梗死并室性心律失常疗效观察 [J]. 心脑血管病防治，2015,14（03）：237-238

6. Eifling M，Razavi M，Massumi A.The Evaluation and Management of Elcetrical Storm[J].Tex Heart Inst J，2011.38（2）：45-46

7. Siddiqui A，Kowey PR.Sudden death secondary to cardiac arrhythmias mechanisms and treatment strategies[J].Curr Opin Cardiol,2006,21:517.

8. 张群英, 牛云茜, 陈柏荣. 继发于危重症的室速风暴及其治疗 [J]. 中国医药导报, 2008, 5(31):10-12.

9.  蒋文平. 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 [J]. 中华心血管病杂志, 2008, 36(9):769-777.

10.  张立志. 临时心脏起搏术在室性心律失常风暴治疗中的应用 13 例体会 [J]. 中国医药科学, 2011, 01(2):55-56.

    关注 心血管时间