史冬梅: STEMI患者直接PCI抗栓治疗组合探讨

 

心血管疾病是我国人群致死重要因素,其中急性心肌梗死发病率和致死率持续上升,每年新增患者约100万,死亡患者约...



心血管疾病是我国人群致死重要因素,其中急性心肌梗死发病率和致死率持续上升,每年新增患者约100万,死亡患者约50万。研究显示,ACS患者介入治疗后DAPT治疗 12月后心血管死亡、MI或卒中发生率仍高达10%以上。抗血小板治疗+抗凝治疗具有协同抗栓效应,可进一步降低心血管事件残余风险。在近期举行的相关学术会议上,首都医科大学附属北京安贞医院的史冬梅教授围绕STEMI患者直接PCI的抗栓治疗进行了详细阐述。



抗血小板治疗是ACS治疗的基石

抗栓治疗的组合有抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受体拮抗剂)与抗凝药物(肝素、低分子肝素、比伐芦定)。其中,抗血小板治疗是ACS治疗的基石。

1999~2007年,GRACE研究纳入1,716例院后6个月内死亡的ACS患者和3,432例6个月时存活的患者,发现完全遵循指南推荐治疗能降低全因死亡风险达71%。其中抗血小板药物的归因分数高达10.9%,仅次于血运重建。从试验到实践,ACS抗血小板治疗领域发展迅速,各类抗血小板药物特性比较如下图(Figure 1)。

Figure 1

各类抗血小板药物特性比较



其中,氯吡格雷迄今拥有10项高质量大型临床试验,对象覆盖ACS人群各种复杂情况。总计研究ACS患者>124,000例,含中国患者约50,000例。研究表明,氯吡格雷不增加中国STEMI患者出血风险。针对新型P2Y12受体抑制剂,基于欧美ACS/PCI患者的临床研究,包括PLATO研究和TRITON-TIMI 38研究显示:新型P2Y12受体抑制剂降低缺血风险,不增加大出血风险。PEGASUS-TIMI研究结果显示两种剂量(90 mg 与60 mg)替格瑞洛均可降低MACE事件发生率。PEGASUS-54研究显示,替格瑞洛60 mg延长双抗治疗显著降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点事件。TOPIC研究对行PCI的ACS患者进行分析,患者接受阿司匹林+1种新型P2Y12受体抑制剂治疗1个月无不良事件。1个月后,被随机分为转换双抗治疗组(阿司匹林+氯吡格雷)或不改变双抗治疗组(阿司匹林+新型P2Y12受体抑制剂)。该研究显示转换双抗治疗降低缺血事件及出血风险,为ACS患者PCI术后提供一种灵活且安全的个体化抗血小板方案。值得强调的是,规范化的治疗是提高STEMI患者预后的第一步。对指南的遵循每增加10%的规范执行,死亡率就下降10%。

STEMI直接PCI中的抗凝治疗 

2014 ACC/AHA指南指出,ACS患者无论采取何种治疗策略,均推荐初始抗凝治疗;2015 ESC NSTEMI-ACS指南指出,所有NSTEMI-ACS患者均应采取抗血小板+抗凝治疗(Ⅰ,A);2012 ESC指南指出,直接PCI必须使用一种注射型抗凝剂(Ⅰ,C)。

常用抗凝药物的抗凝特性如下,普通肝素:有相似的抗Xa与Ⅱa活性(抗Xa与抗Ⅱa活性之比约为1:1);低分子肝素:抗Xa大于Ⅱa活性;磺达肝素钠:只有抗Xa活性;比伐芦定:只有抗Ⅱa活性。其中,在使用低分子肝素(LMWH)时应注意足剂量使用,低于推荐剂量的给药并不能降低出血风险。

2015年ACC会议上公布的MATRIX研究表明,与肝素相比,比伐芦定组BARC严重出血显著降低。ACUITY研究指出,依诺肝素转换为比伐芦定治疗使患者获得更多的益处,尤其在减少大出血方面。另一项研究也显示,从普通肝素或依诺肝素转为比伐芦定治疗的患者出血事件发生率最低,从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高。

2015 ESC STEMI-ACS指南对于抗凝的明确推荐如下:

1. 诊断期间,考虑到缺血和出血风险,建议肠道外抗凝药物(Ⅰ,B);

2. 无论管理策略如何,建议使用璜达肝癸钠,可取得最理想的效果和安全性(Ⅰ,B);

3. PCI手术期间,普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂可以替换为比伐芦定(Ⅰ,A);

4. 若患者预行PCI且未服用任何抗凝药物,建议使用普通肝素(Ⅰ,B);

5. 对于正在使用璜达肝癸钠且预行PCI的患者,建议单独使用普通肝素(Ⅰ,B);

6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳,建议换成低分子肝素或者普通肝素(Ⅰ,B)。

临床上常用的正确抗凝药组合方式(从急诊室到导管室)有以下四种:

1. 急诊室使用普通肝素(UFH)→导管室使用UFH;

2. 急诊室使用LMWH→导管室使用LMWH;

3. 急诊室使用UFH→导管室使用比伐芦定;

4. 急诊室使用LMWH→导管室使用比伐芦定。由于交叉使用UFH和LMWH会增加出血风险,因此没有加入UFH+LMWH的组合使用方式。

总 结

ACS治疗需权衡患者缺血风险和出血风险。制定治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素,老年患者和肾功能不全等特殊人群的临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡。NCDR注册研究中按PCI前出血风险进行分层发现:出血高危患者选择有效的治疗策略(比伐芦定+血管闭合装置)可降低出血风险。同时,指南推荐应用GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险;CRUSADE评分用于评估出血风险;DAPT风险评分评估不同DAPT疗程的获益和风险。

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