心血管来了一位贫血患者，吓出我一身冷汗

有思维、有见识、有知识，才能成为一名合格的医生！...



2018 年 10 月 10 日 心血管科值班

我坐在电脑前研究着 BNP 与 NT-proBNP 区别。

就在我浑浑噩噩之时，一位五六十岁的患者因为胸闷胸痛伴双下肢水肿，被推进了病房……

我急忙赶去查看，只见患者面色苍白，精神疲倦，呼吸稍有急促，家属说，患者前几个小时前因为胸痛被送进急诊，但由于贫血没有手术……

我马上对患者进行了必要的体格检查：患者双侧肺呼吸音减弱，可闻及湿性罗音，心率快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部有按压痛，双下肢凹陷性水肿，右下肢为甚。

主管医生调出患者在急诊的检查结果：

HGB 53 g/L，白蛋白27.9 g/L，肌酐111 μmol/L，B-型脑尿钠肽1010.7 pg/mL（正常值0-100 pg/mL）；心梗定量二项：超敏肌钙蛋白 I0.073ng/mL。

床边心电图提示：ST 段轻度压低。

询问患者既往有无此类情况，患者女儿表示，近两年因为胸闷胸痛住了很多次院，但每次治疗完还是会发作。

我心想：看来是个慢性心衰急性加重，患者胸痛明显，冠心病的可能性大。

患者血色素这么低，急诊 PCI 风险太高；咨询 CT 室，CT 室表示，患者胸痛，不排除恶性心律失常的可能，且伴有心衰，建议待患者病情稳定一些后再行冠脉 CTA 检查。

主管医生对患者进行了一般的急救处理后开始疑惑，患者血红蛋白、白蛋白为什么这么低，营养不良性的吗？

我找到患者女儿，询问阿姨平时饭量怎么样，以前有没有肝病那些，患者女儿一一否认。

但她却给了我一个重要信息：患者有痔疮，已经差不多 5 年了。这 5 年来，经常大便带血，而且近段时间患者大便带血间断发作，便后点滴而出……

听了这话，主管医生像找到原因一样松了口气。

可是，若为营养不良性贫血，该是小细胞低色素性，但该患者却是正细胞性，难道是急性失血性贫血吗？消化道出血？消化道肿瘤？

就在这时，患者贫血组合检查结果也出来了，铁蛋白 443.11 ng/mL（正常值为 12-15 ng/mL）!

这时，所有的矛头都指向了贫血！对，不明原因的正细胞性贫血！

主管医生积极寻找贫血原因，并于 10 月 14 日对患者痔疮进行了针对性治疗。

此时患者 CT 结果也出来了：

胸部 CT：纵膈及双侧腋窝多发肿大淋巴结。腹部 CT + 肺动脉 CTA 提示肺动脉高压，未见明确栓塞征象。肝脾肿大，肝脾多发稍低密度结节，肿瘤性病变与感染性病变鉴别。

患者有多发淋巴结肿大，肝脾肿大，肝脾多发稍低密度结节，难道真的是消化道肿瘤？

可是患者相关抗原包括 AFP 未见异常。咨询消化内镜室，想行胃肠镜检查，消化内镜室那边建议内科情况稳定后再考虑胃肠镜。

在治疗陷入瓶颈的时候，10 月 20 号 血红蛋白量 80 g/L，询问病人，患者 10 月 16 号后再无大便带血。

这让主管医生松了口气，这一试探性治疗很见效，看来患者贫血还真是大便出血所致。

众人都觉得很开心，患者贫血得以慢慢纠正，患者胸痛症状也有所好转，接下来就可以慢慢给患者补些蛋白，待贫血纠正后行冠脉造影检查评估血管情况，明确胸痛原因了。

但是世间总有那么多天不遂人愿的事，就在医生觉得患者病情在慢慢好转的时候，10 月 26 日 复查结果让人们大跌眼镜——血红蛋白量 61 g/L！仔细询问病人，自 10 月 16 日之后患者再无出血症状，食欲也较前好转。

这一下引起了主管医生的警惕！

患者肾功能不全、重度贫血、淋巴结肿大、白蛋白低，难道是血液系统的恶性肿瘤？？？

主管医生迅速急查：

尿本-周氏蛋白定性、血清免疫固定电泳无异常；

体液免疫六项 + 风湿三项：免疫球蛋白 A6.14g/L、免疫球蛋白 G31.7g/L、补体40.121g/L 、 补体 30.311g/L、β2微球蛋白 19.87mg/L；

血清蛋白电泳：白蛋白比例35.4%、α1区带球蛋白5.4%、α2区带球蛋白6.7%、γ 区带球蛋白40.5%。

骨髓穿刺涂片检查提示：考虑继发性贫血骨髓象。

这时，虽然种种迹象都表明，该患者贫血原因不是单纯痔疮出血，但病因仍不明确，血液科医生建议转科治疗，但患者家属表示拒绝，想自动出院。

虽说血液系统恶性肿瘤诊断并未成立，但主管医生依然觉得，不能就这样让患者出院。

患者肾功能不全，胸痛，蛋白低，贫血，虽然尿本周蛋白阴性，但不能排除抑或是淋巴瘤。

患者拒绝再多的检查，但是多发性骨髓瘤最易侵犯颅骨及胸骨，患者胸痛不排除是胸骨受到累及，于是在出院前给患者拍了颅骨 X 线。图片如下：影像学意见：头颅改变可符合颅骨多发性骨髓瘤改变，请结合临床。

至此，患者的淋巴结肿大，蛋白低、贫血等均有了答案！

这位心血管科的贫血病人，让我们有了很大的教训。

作为一名医者，不能放过任何一个细节，不能目光狭隘，医院分专科，但疾病是不分科室而生的。

要有很强的辨别能力，这个案例中，就是因为患者痔疮，导致贫血被忽视，巧的是，在无便血的情况下患者的贫血症状有明显的改善，这就有很强的误导性。

有思维、有见识、有知识，才能成为一名合格的医生！

责任编辑：joy

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