糖尿病准妈妈们不要只盯着血糖

 

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糖尿病准妈妈们不要只盯着血糖

  随着二胎政策的出现,高龄孕产妇越来越多,她们将要面临更大的孕期高血糖风险,一方面头胎时可能发生过妊娠期糖尿病而未发现,二胎时出现孕期高血糖风险会更高,另一方面随着年龄增长(年龄≥40岁本身就是2型糖尿病的一个重要高危因素),很多妇女可能已经出现糖代谢异常甚至糖尿病而不自知。然而,目前国内很多地区仍未实施孕前和孕期常规糖尿病筛查。建议准妈妈们主动要求筛查血糖,本文要提醒大家的是,孕期除了要关注血糖,还有很多健康问题需要予以重视。

大家知道,孕妇血糖超标会给自身和胎儿带来多重危害。孕妇将要面临的短期危害包括先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等;胎儿及新生儿将要面临的短期危害包括呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多、巨大儿、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。此外,母亲和子女还要面临一些长期风险,如肥胖、2型糖尿病、代谢综合征等发生风险增加。不管是孕前就已经身为糖尿病患者,还是孕后才被查出妊娠期糖尿病或显性糖尿病(见“天地链接”),在怀孕期间除了要重视血糖管理,还需要关注以下问题。

血压

即便是糖代谢正常的孕妇,由于怀孕给心血管系统带来巨大负担,很多人的血压在孕期也会明显升高。如果同时存在血糖异常,孕期更加需要积极监测和控制好血压。妊娠期高血压包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠,当收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg时,可考虑降压药物治疗;收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg,则必须启用降压药物治疗。

需要特别提醒大家的是,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)尽管被作为糖尿病患者降压治疗药物中的核心用药,但在怀孕期间却是不推荐使用的,因为它们会增加胎儿出生缺陷(致畸)和死亡风险。利尿降压药在孕期也应避免使用。孕期常用降压药包括拉贝洛尔、二氢吡啶类钙离子拮抗剂(如硝苯地平)、α受体阻滞剂酚妥拉明等。

孕期降压治疗需要产科、心内科、内分泌科的密切合作。根据我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》的建议,未发生器官功能损伤的孕妇,收缩压控制在130~155毫米汞柱,舒张压控制在80~105毫米汞柱;并发器官功能损伤的孕妇,收缩压控制在130~139毫米汞柱,舒张压控制在80~89毫米汞柱。特别需要注意的是,降压过程应力求血压平稳下降,不可波动过大。此外,一般糖尿病合并高血压患者的降压目标为低于130/80毫米汞柱,但孕期血压不可低于130/80毫米汞柱,以保证子宫-胎盘血流灌注。

血脂

妊娠期血脂水平一般会从孕9~13周开始,随着孕周的延长逐渐升高,孕晚期达到高峰,并维持高水平至分娩,通常在产后24小时显著下降,产后4~6周恢复至正常水平,如果孕期血脂水平在一定范围内升高属于正常生理现象,这是为了保证胎儿营养供应和为分娩及产后哺乳储备能量。孕期血脂的这种变化与孕期血糖的变化有所类似,其原因也同样主要是孕期激素水平的变化,但是如果孕后饮食不控制(尤其是过食高糖、高脂食物),运动减少,升高超过限度,就是病了,不仅会危害孕妇的心血管健康,还会增加胰腺炎、胎儿宫内窘迫等严重问题的发生风险。研究发现,高龄、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压的孕妇孕期血脂升高程度超标的可能性要高于普通孕妇。

因此,孕期不仅要注意合理饮食和坚持适当运动,还需要定期监测血脂,如血脂出现明显异常,则需要加强生活方式干预,必要时在医生指导下使用药物。需要注意的是,他汀类及贝特类调脂药物在妊娠期间不能用。

眼底

妊娠可加重糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变的危险因素之一就是糖尿病合并妊娠,但不包括妊娠期糖尿病和妊娠期显性糖尿病。对于育龄期糖尿病女性来说,其中很大一部分是1型糖尿病,随着肥胖的流行和妊娠年龄增高,2型糖尿病患者也在增多。不过,由于育龄期2型糖尿病女性的糖尿病病程相对较短,所以最需要关注妊娠对视网膜病变的影响的是病史超过5年且血糖控制欠佳的1型糖尿病女性。

患有糖尿病的女性如果准备妊娠,应先做详细的眼科检查,如存在未经治疗的增殖期视网膜病变,则不建议怀孕。糖尿病合并妊娠者还需要在孕期定期查眼底,了解妊娠对视网膜的影响。《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》建议,怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第一次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查(不适用于GDM和妊娠期显性糖尿病患者,因为这两类患者的视网膜病变危险并不增高)。

 

肾脏

育龄期女性除了糖尿病肾病,还可能存在其他肾脏疾病,妊娠可加重已有的肾脏损害,并对部分患者的肾功能造成永久性损害,而肾功能不全对胎儿的发育也有不良影响。不仅如此,妊娠本身就可能因为妊娠期血压、肾脏功能和血流动力学等方面的生理变化,诱发肾盂肾炎、急性肾衰竭、妊娠期高血压综合征等疾病,对肾脏造成损伤。因此,孕期除了每次产检查尿常规,还应定期查肾功能。

 

体重

孕前肥胖及孕期体重增加过多均是孕期血糖控制不佳的高危因素,因此准妈妈们应从孕早期就制定好孕期增重计划,最好每天测体重,监测体重变化,保证合理的体重增长(见表1)。

表1  根据孕前体质指数(BMI)制定孕期体重增长计划
来源:《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》
妊娠期糖尿病运动治疗

一、孕期运动

运动对健康的益处早已为人们所接受。但在妊娠这个特殊的时期,运动对妊娠结局的利弊、哪些运动适合孕期开展、何时可以开始孕期运动、如何评估运动量等问题依然没有统一的观点。早期的动物实验研究表明,重度体力活动加上营养不良可能会影响胎儿的生长发育,也有学者认为运动所致的体温升高、能量转移到母体的骨骼肌肉系统可能影响胎儿的正常发育,运动时的体位改变可能伤及孕妇腹部肌肉或关节、胎盘等。但这些观点缺少大样本临床研究的证据支持。目前的现状是越来越多的孕妇在整个孕期或者某个时期不愿或不敢参加各项运动,也有些孕妇希望通过运动得到良好的母儿结局,但却不了解哪种运动效果最佳。种种原因导致目前孕妇孕期活动量减少,而良好的物质生活条件使孕妇营养丰富甚至过剩,越来越多的孕妇孕期增重过多,成为GDM发病率上升的一个重要因素。临床上对孕期运动的研究一直没有停止过。近几年的研究发现,妊娠期孕妇可以参加一些规律的运动,只要孕妇本身没有特殊的疾病状态,在妊娠期间轻至中度的运动对孕妇的健康有利,例如运动可以改善皮肤的敏感性、可使血液循环的再分布、减少背痛、减轻下肢液体的潴留、减少心血管系统的压力从而降低血压、提高氧的供给、减少GDM的发生、预防下肢深静脉血栓的形成、控制体重等。另外,运动对情绪改善方面也有帮助,可以增强孕妇的自信心,提升对自我表现的满意度,降低产后抑郁的风险等。目前认为,孕期运动作为人类健康生活的一部分应该鼓励和积极提倡。妇女在妊娠后也应参加一些耗氧和强度受限的运动,并且成为日常生活的一部分。研究表明,有氧和适当强度的运动并不增加早孕流产率、晚期产科并发症和胎儿发育异常,且与新生儿的不良妊娠结局无关。适量的运动可以增加肌肉的力量和机体的能量,促进新陈代谢和血液循环,增加胎盘血流,增进食欲,促进胃肠蠕动,减少便秘,增强心肺功能和盆底肌力,促进睡眠,减少产后抑郁症的发生,保持正常的体型,有利于产后恢复等。

1.孕期运动的形式孕期运动可以多样化,但更应个体化,鼓励开展适合自身身体条件的孕期运动。游泳、散步、骑车、孕妇体操、瑜伽、上肢运动、Kegel运动等都是可以推荐给孕妇的运动形式。不建议具有一定风险和刺激的运动形式,例如橄榄球、篮球、骑马、滑坡运动、潜水等。运动时的海拔在1800m高度应该是安全的,如果超过这个高度,孕妇出现不适,一定要及时检查。

2.开展孕期运动的时机早孕期过后、进入中期妊娠是进行运动的最佳时机。孕妇妊娠前从事的运动孕期一般同样可以进行。建议孕期运动以循序渐进的方式进行,开始时一般每周3次、每次15min的有氧运动(主要是由机体大肌肉群参加的持续性运动,常用的一些简单可用的有氧运动如步行等),逐步增加到每周4次、每次30min,孕期运动的合理目标是达到适应自身强度的运动量即可,运动过程中可以咨询产科医生,当有特殊需要时可以咨询运动治疗师、物理治疗师等,听取专业人士意见。

3.运动量的评估简单衡量适宜运动量的标志是运动时仍然能够正常交谈(talktest)。依据每次运动不少于15min后身体的变化进行孕期运动强度分类。高强度运动是指运动后心跳加速并自觉疲乏无力,如跑步、游泳、爬山等;中强度运动是指运动后心跳加速但不觉疲乏,如孕妇体操、疾步走、跳舞、上下楼梯和上肢举重锻炼(不超过5kg)等;轻强度运动是指运动后心跳不加速并不觉疲乏,如散步、园艺和轻度的家务劳动等。孕期适宜进行轻至中等强度运动,既往有运动习惯的孕妇可适当进行少量高强度运动。也可采用更加量化的指标来评判运动强度。目前国际上多用运动中的心率作为评定运动强度的指标。临床上将能获得较好运动效果,并能确保安全的运动心率称为靶心率(targetheartrate,THR)。靶心率的确定最好通过运动试验获得,即取运动试验中最高心率的70%~80%作为靶心率,更简单的方法是根据年龄计算靶心率:靶心率=170-年龄(岁)或者(220-年龄)×70%。20岁以下孕妇为140~155次/min,20~29岁孕妇为135~150次/min,30~39岁为130~145次/min,40岁或以上为125~140次/min;肥胖或超重的孕妇运动强度的目标心率为:20~29岁孕妇110~131次/min,30~39岁108~127次/min。需要指出的是,随着孕周的增加,运动量应逐渐减少,特别是运动强度和运动方式也应根据自身情况进行调整。

4.孕期运动的实施既往无运动习惯的孕妇,开始运动时运动量要小,可以从每天5min或每周3次每次15min开始,逐渐增加。既往有运动习惯的孕妇,可以从原来的运动量开始,根据自身情况进行调整。每天有固定的规律的运动时间,大约半小时,或每周3~5次每次30~45min(共约120~150min)。通常准备活动5~10min,包括四肢和全身缓和伸展的活动,如步行,以慢走开始,同时做一些低强度、轻微的伸展活动,逐步增加运动强度,使肌肉逐渐活动起来,其作用在于使心血管逐渐适应运动,并可提高和改善关节、肌肉的活动效应。在寒冷气温下进行运动,准备活动的时间须相应延长。然后进入锻炼环节,这是孕期运动的核心部分,由运动强度决定,采用个体化原则,根据个人爱好选择不同的方式。每次运动结束后应有放松活动,放松活动包括5~10min的慢走、自我按摩或其他低强度活动,其作用在于促进血液回流,防止突然停止运动造成的肢体淤血,回心血量下降,引起昏厥或心律失常。若在夏天进行运动时,放松活动的时间可相应延长。

5.孕期运动的注意事项孕期运动要选择较好的运动环境,室内运动时要保持空气流通;室外运动时选择花草茂盛、人车较少的地方,尽量避开上午10时至下午7时,这段时间一般温度较高,紫外线强度较大,空气污染较明显,气温太高或太低时应暂停锻炼。在开展孕期运动前应到产科医生处检查和咨询,评估全身情况和产科情况,决定是否适宜进行运动。运动前行心电图(EKG)检查有利于排除心脏疾患,并需筛查出大血管和微血管病变等并发症。运动时穿宽松的衣服、合适的胸罩和合脚的平底鞋。运动时不宜过热,锻炼身体后腋下体温不宜超过38.3℃,运动后沐浴注意保暖。补充足够的水分和营养,以满足孕期运动的需要。防止低血糖反应和延迟性低血糖。进食30min后进行运动,时间控制在30~45min,运动后休息30min,运动前后要数胎动。运动后2~4h应补充适量碳水化合物。当运动中出现下腹疼痛、气短、阴道出血、阴道流液、疲劳、眩晕、心悸、气促、头痛、胸痛、有疼痛感觉的宫缩、视物模糊、胎动减少、腓肠肌疼痛肿胀等情况时应立即停止锻炼,必要时需要咨询医生。

二、GDM孕妇运动治疗

运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗,对维持血糖水平的稳定、减少降糖药物的使用等均有重要作用,是GDM的预防和综合治疗措施之一。在充分评估和排除禁忌证的情况下,鼓励GDM孕妇开展相应的孕期运动。GDM孕妇可以选择业余运动或者娱乐性运动为主的运动形式。一些简单可用的有氧运动包括游泳、散步、骑车、孕妇体操、瑜伽、一般家务、Kegel运动等,都是适合GDM孕妇开展的运动。当GDM孕妇出现以下情况时不能开展孕期运动:胎膜早破、先兆早产、妊娠期高血压疾病、宫颈机能不全、胎儿生长受限、3胎或3胎以上妊娠、多次早产史、孕26~28周后出现的前置胎盘、中晚孕期持续性阴道流血、血糖水平控制不佳的1型糖尿病、甲状腺疾病或其他严重的心血管、呼吸系统或全身疾病等。而GDM孕妇运动治疗的相对禁忌证包括:前次妊娠自然流产史、前次早产史、轻至中度心血管疾病如未确诊的心律不齐、轻至中度呼吸系统疾病如慢性支气管炎、贫血(血红蛋白


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