盛莉：颈动脉斑块与ASCVD之间不得不说的事

欧美等发达国家对于动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理已取得一定成就，心血管死亡人数早已迎来下降拐点。美国发布的一项研究显示，冠心病死亡率下降44%归因于控制危险因素，然而，是不是控制危险因素就足够了呢……...



欧美等发达国家对于动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理已取得一定成就，心血管死亡人数早已迎来下降拐点。美国发布的一项研究显示，冠心病死亡率下降44%归因于控制危险因素，然而，是不是控制危险因素就足够了呢？在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2018）上，中国人民解放军总医院（301医院）盛莉教授围绕颈动脉斑块与ASCVD进行了详细阐述。

以干预斑块作为靶向的治疗为ASCVD管理新模式的探索迈出成功的一步

发布于Stroke杂志的一项研究，纳入1,686例卒中/TIA、症状性颈动脉狭窄或其他血管性疾病的患者；按照当时的指南推荐，积极控制传统的危险因素，随访1年后观察颈动脉斑块的面积变化。结果表明，即使积极控制危险因素，1年后仍有60%的患者存在斑块进展。在调整相同的危险因素后，斑块进展患者发生心血管事件的风险是斑块无改变患者的2倍。SPENCE动脉粥样硬化管理模式转换研究入选了4,378例在卒中预防与动脉粥样硬化研究中心就诊的患者，所有患者每年接受颈动脉斑块总面积（TPA）测量；针对斑块依然进展的患者给予强化治疗，结果提示由危险因素控制转为强化药物治疗干预动脉斑块后，斑块逆转患者增加，斑块进展患者减少。另一项纳入468例无症状颈动脉狭窄患者，评估以干预危险因素为治疗目标和治疗动脉粥样硬化为目标不同治疗方案的影响；结果显示，强化药物治疗干预颈动脉斑块与以干预危险因素达标为治疗目标相比，显著提高患者的无事件存活率（17.6% vs. 5.2%）。

综上研究提示，以干预斑块作为靶向的治疗为ASCVD管理新模式的探索迈出成功的一步。斑块负荷是评估抗ASCVD个体效果的有效工具，评价动脉粥样硬化斑块的影像方法包括超声、CTA、核磁、核素、IVUS、OCT、造影等。

颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的增厚认为是ASCVD形成的标志，颈动脉斑块超声诊断标准为：血管纵行及横断面扫查时，局部突入管腔内的异常回声>0.5 mm，或IMT≥1.3 mm。斑块的分类有高回声、等回声、低回声和异质回声（易损斑块）。斑块溃疡诊断标准是斑块表面不规则或凹陷大于2 mm。

强化降低LDL-C可稳定/逆转斑块，最终降低ASCVD风险

2016年GLAGOV研究是一项多中心、双盲、安慰剂为对照的随机分组临床试验，该研究结果印证了LDL-C降幅与斑块体积变化显著相关。2017年一项荟萃分析显示，LDL-C降的越低，斑块进展更趋延缓或逆转，且LDL-C的降低程度与CHD风险的降低比例呈正比。

同时，众多国际/国内指南将LDL作为首要干预目标，包括2015 ESC NSTE-ACS指南、2016 NICE指南建议、ESC/EAS血脂异常管理指南、2017 ACCE/ACE血脂异常管理和预防动脉粥样硬化指南等。指南中指出，动脉中LDL累计负荷是ASCVD发生和发展的主要决定因素；以LDL受体为主要靶点的药物治疗将LDL-C降得越低，临床获益越大；ASCVD相对风险和绝对风险的降低都与LDL-C的降幅相关；在高心血管风险人群中，越早降低LDL-C越好。

那么，颈动脉粥样硬化患者LDL-C应降低到什么程度？《中国成人血脂异常防治指南》（2016年修订版）对不同危险分层患者的治疗目标建议如Table 1。如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（Ⅱa，B）；临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右（Ⅰ，A）；非-HDL-C目标值比LDL-C目标值约高0.8 mmol/L（30 mg/dl）。

Table 1

不同ASCVD危险人群降LDL-C和非-HDL-C治疗达标值哪些颈动脉粥样硬化患者应该启动他汀治疗？《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》给予了明确指导。（Table 2）

Table 2

《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》中他汀治疗建议瑞舒伐他汀强效降低LDL-C，有效稳定/逆转颈动脉斑块

2008年ORION研究显示，在无症状颈动脉狭窄患者中，瑞舒伐他汀强效降LDL-C，显著减少富脂坏死核心（LRNC）。瑞舒伐他汀治疗2年后LRNC被纤维组织取代。发布于2014年的REACHⅠ旨在探究瑞舒伐他汀对无症状颈动脉粥样硬化患者LRNC的影响，结果显示瑞舒伐他汀显著减少动脉粥样硬化斑块内的脂质含量。LRNC在3个月即显著减少7.9 mm3（7.3%），下降幅度最为明显。REACHⅡ研究随访4年显示，瑞舒伐他汀持续治疗组斑块进一步逆转；终止治疗组开始出现反弹，并与持续治疗组出现显著差异。一项纳入1,392例患者的Meta分析评价了瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化患者IMT的影响及安全性，结果显示，瑞舒伐他汀治疗显著降低颈动脉IMT。

总 结

“以稳定逆转斑块取代危险因素作为治疗靶向”是ASCVD管理新模式探索成功的一步。LDL-C是ASCVD的关键致病因素，通过强化降低LDL-C可稳定/逆转斑块，最终降低心血管事件风险。他汀是抗ASCVD的首选药物，临床上应根据患者的心血管风险分层制定降脂目标，低一些更好一些。

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