值班一遇尿少就上利尿剂？这么做就错了

看似简单，却不简单～...





师兄，这个病人尿少要不要利尿？

几乎每次值班寻房的时候，同值的研究生总要问一个问题：「陆师兄，xx 床是个心衰的病人，今天小便有点少，要不要用点利尿剂？」

「今天入量是多少？」

「我还没有看。」

我……

回答尿少要不要用利尿剂，首先需要回答两个问题:

患者尿少是什么原因导致的？


患者机体容量状态如何，是确实水多了还是本身还在缺水？

这个问题也许有点图样图森破。但是，在临床实践中，不认真分析患者尿少的原因，就容易闹笑话。比如：

临床工作中面临的情况可谓是千人千面，思维单一为一大忌。

对于尿少这一心内科常见的临床表现，在心内科除了最常见的心衰、低血压等导致的肾前性因素（心衰导致的缺氧也会对肾实质造成损害，也有肾性因素参与，但主要因素为肾前性）外，其它各类肾性、肾后性因素也要有充分的警惕，不管三七二十一，只要尿少就使用利尿剂是万万行不通的。

那么确实排除了肾后性因素之后，心衰病人尿少是不是就该利尿呢？这得看患者目前的容量状态。首先，最基本的是依据患者的症状和体征以及常规的检查结果。

症状

• 是否存在呼吸困难是反应肺淤血最敏感和最常观察的症状。

• 夜间咳嗽也常常反映肺淤血的存在，但应与心衰伴发的肺部感染鉴别。
• 在体循环淤血方面，症状较少，其中胃纳、腹胀是否好转是常用的观察指标之一。
• 口干症状的出现常提示患者容量不足，但依据笔者的经验，这一症状的特异性并不高，尤其是在暖气充足、空气干燥的病房里。
• 尿色深浅对判断患者容量状态有一定的价值，但仅适合肾功能相对正常的患者，心衰患者由于广泛的利尿剂的使用，使这一症状的敏感性和特异性大大降低。

体征

• 肺部啰音和下肢水肿的消减是最常用和熟知的体征。
• 肝颈征阳性在反应体循环淤血方面敏感性和特异性均高（敏感性 70%，特异性 79%），要予以重视。
• 患者口舌、皮肤是否干燥、皮肤弹性是否下降对反应患者容量状态具有重要意义，但常被临床医生所忽略。
• 此外，体重的变化在有经验的医生眼里常常能发挥重要的作用。

实验室检查

1. 尿素氮/肌酐比值对于提示容量状态具有一定的价值。

正常值为 10～20，>20 常提示尿液浓缩，容量不足。

需要注意的是以前的尿素氮和肌酐均以 mg/dl 为单位，而现在多采用 mmol/l、umol/l 为单位，计算比值的时候需要 *250。

还需注意，病人的代谢状态以及利尿剂的使用会干扰尿素氮的测值，该种情况下对于结果的解释要慎重。

2. 红细胞压积（Hct）

在反应血液浓缩程度方面有一定价值，但是一定要动态观察其变化趋势才有价值，因老年人常合并不同程度的贫血，首次或者单次的 Hct 值意义有限。

3. BNP 或 NT-proBNP

这两个经典的指标主要反应室壁张力，因此对于容量的反应非常敏感。但是，敲黑板划重点，动态观察才最有效。鉴于很多因素都会影响这两个指标的测值，故仅凭单次测值来判断患者容量要慎重。

4. 胸片或者胸部 CT

胸片或者胸部 CT 显示有肺淤血、肺水肿的患者，显然容量是超负荷的，应给予利尿治疗（可点击查看 ➡️ 心源性「肺水肿」难鉴别？CT 诊断技巧须用好）

除了上述传统的判断容量的方法，还有没有其它更高大上的指标呢？当然有，有创血流动力学监测在判断容量负荷方面可以提供更多的信息。

有创血流动力学监测

1. 中心静脉压（CVP）

CVP 主要反应右心前负荷，简单、易操作，但 CVP 很容易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响，目前总体的临床地位在不断降低。

2. 漂浮导管检查

可测定肺毛细血管楔压来反应肺循环的淤血程度（当然漂浮导管可监测的指标远不止肺毛压这一项）。临床判断困难时尚可以结合补液试验来协助判断。

3. 脉搏指示持续心输出量监测（PICCO）

PICCO 是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法，可以增加精确的测定反应心脏前负荷和肺水肿的各个指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，对疑难危重的心衰患者的容量管理具有重要的指导价值。

总而言之，心衰患者或者更加广义的引申到所有心内科的患者，如果当天的尿量较少时，应当仔细的回顾患者的病史、认真的查体，结合实验室结果判断患者的容量状态是不足还是过多，再决定是否利尿，这才是一个合格的心内科医生应有的基本思维素质。参考文献：

1. 陈孝平、汪建平、赵继宗。外科学（第八版），人民卫生出版社（北京）。

2. 葛均波，徐永健。内科学（第八版），人民卫生出版社（北京）。

3. 心力衰竭容量管理中国专家建议。中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018,2(1) ：8-16.

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