ACC 2019｜马长生：在消融成功后对CHA₂DS₂-VASc评分≥2的患者行抗凝是必要的吗？

既往指南显示，房颤患者消融成功后，根据其卒中风险决定是否服用抗凝药（OAC），相关研究指出，消融后停用OAC...





既往指南显示，房颤患者消融成功后，根据其卒中风险决定是否服用抗凝药（OAC），相关研究指出，消融后停用OAC对卒中风险没有明显改变，因此认为消融后停用OAC是安全的。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，停用OAC是否也是安全的呢？这已成为了临床上的争议性话题。美国当地时间3月17日，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授在第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）上，围绕多项OAC相关研究及多种房颤监测技术，对消融成功后的CHA2DS2-VASc评分≥2分患者是否需要抗凝进行了详细分析。

2015年发表在EHJ 上的Denmark nationwide cohort研究，纳入4,050例患者，平均年龄59.5岁，74%为男性，第1次射频消融治疗后，随访3年。结果发现：（1）高危患者中有70%在消融后继续服用OAC超过1年；（2）在血栓发生率方面，继续服用OAC vs. 停用OAC =0.56 vs. 0.64，HR 1.42（0.86-2.35）；（3）在严重出血发生率方面，继续服用OAC vs.停用OAC=0.99 vs. 0.44，HR 2.05（1.25-3.35）；（4）消融后因服用OAC引起的血栓风险降低与服用OAC引起的严重出血风险升高，两者相互平衡；（5）早期卒中风险比例为2.78（1.32-5.86），P =0.007，早期卒中与血栓风险的增加明显相关。该研究结论认为：OAC在房颤消融成功后可以停用。（Figure 1-2）

Figure 1

研究结果



Figure 2

研究结果



2015年发表在Clin Res Cardiol 杂志上的一项研究，29个德国消融注册中心参与，纳入460例患者，随访489天；结果发现：早期卒中患者的OAC停用率为38.6%，未发生早期卒中患者为66.3%；早期卒中患者的心律失常复发率为47.4%，未发生早期卒中患者为48.4%；早期卒中患者的血栓事件发生率为4.3%，未发生早期卒中患者为0.3%（Figure 3），由此认为，OAC应继续应用于房颤消融后的早期卒中患者。

Figure 3

研究结果



2017年发表在JAMA Cardiol 杂志上的Sweden nationwide cohort研究，纳入1,585例经1次消融后的房颤患者，73%为男性，平均年龄为59岁，882例患者CHA2DS2-VASc评分＜2，703例患者CHA2DS2-VASc评分≥2，随访2.6年；结果发现，应用华法林患者的卒中比例0.3，停用华法林患者的卒中比例1.6；360例患者在消融后第1年期间停用了华法林，停用OAC对于高危患者并不安全。结论认为，OAC应该继续应用于房颤消融后的CHA2DS2-VASc评分≥2患者。（Figure 4）

Figure 4

研究结果



在房颤消融后，高危卒中风险何时降低至低危风险？房颤射频消融后存在相关局限：（1）房颤复发率被低估，判断房颤复发是基于CV/2nd PVI，而不是心电图或临床症状；（2）如果房颤未被完全清除，消融治疗就无法在降低卒中风险上发挥作用。因此对消融后卒中风险的降低需要消融技术的不断改进和识别房颤复发的新技术，在忽略CHA2DS2-VASc评分的前提下，停止OAC治疗可能是安全的。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南指出，应用房颤消融恢复SR，不应该只为避免抗凝（Ⅲ，C）；2016年ESC房颤指南显示，抗凝治疗应继续用于消融成功后的高危卒中风险患者（Ⅱa，C）；2017年HRS/EHRA/ECAS的专家共识显示，抗凝应基于卒中风险，而不是射频消融术的成功与否（Ⅰ，C）。

2018年发表于JAMA 杂志上的KP-RHYTHM研究，纳入1,965例房颤患者，根据高、中、低三分位房颤负担，对患者进行统计分析，结果发现，高房颤负担的患者在停用OAC后卒中风险增加3倍。该研究得出结论，更大的房颤负荷会导致更高的卒中风险。（Figure 5）

Figure 5

研究结果



据CAFR中国房颤注册研究显示，纳入4,418例经射频消融的房颤患者，35.7%为女性，平均年龄62.8岁，CHA2DS2-VASc平均分数为2.4±1.3，在射频消融成功后3～6个月内停用OAC，平均随访10.3个月；其中血栓比例为0.92/100 pts-ys，26例非致命性缺血性卒中，19例TIA，10例周围栓塞；在停用OAC后，根据CHA2DS2-VASc评分，统计血栓发生率，结果发现在射频消融成功后停用OAC的患者，尤其是CHA2DS2-VASc评分低的患者，其血栓风险有所降低。该研究认为，射频消融成功后的房颤患者停用OAC可能是安全的。（Figure 6）

Figure 6

研究结果

房颤筛查工具包括临床筛查（危险分数、脉诊、BP监测）、ECG筛查（belt、patch、watch）、新筛查工具（图片体积描绘软件、电话+套管电极、手机式手持ECG）、体内植入装置（起搏器/ICD、循环记录器、遥测技术）。

2014年发表在JCE 上的一项研究，纳入1,990例经射频消融的房颤患者，行3周ECG（TTM）+OAC停用前的日常脉诊评估；结果发现，CHA2DS2-VASc评分为1的患者停用OAC占48%，卒中风险为0.07，继续服用OAC患者占52%，卒中风险为0.48；CHA2DS2-VASc评分≥2的患者停用OAC占40%，卒中风险为0.5，继续服用OAC患者占60%，卒中风险为0.39；结论认为，若将TTM+pulse对房颤射频消融后的患者评估作为OAC应用指导，全因卒中风险会有所降低。（Figure 7）

Figure 7

研究结果



2018年发表在JAMA 杂志上的mSToPS研究，对1,738例患者积极ECG Patch监测，对3,476例患者行匹配观察控制；结果发现随访1年后，积极ECG Patch监测组的房颤识别率为6.3%，匹配观察控制组的房颤识别率为2.3%；该研究证明了ECG Patch监测房颤的有效性。（Figure 8）

Figure 8

研究结果



2017年发表在Circulation 上的REHEARSE-AF研究通过单导联iECG（AliverCor+iPod）监测500例患者，常规监测501例患者，患者年龄≥65岁，没有房颤史，CHA2DS2-VASc评分≥2；结果显示iECG筛查房颤率增加了约4倍（HR 3.9，95%Cl 1.4-10.4，P =0.007），单导联iECG+远程监测可以用于日常房颤筛查。研究证明了单导联iECG对于预防卒中是可靠的。（Figure 9）

Figure 9

研究结果



2018年发表在JACC 上的一项研究显示，软件检测房颤只能判断66%的患者，医师检测房颤只能判断87%的患者，但软件+医师可以对100%的患者进行房颤检测。应用Apple Watch+Kardia Band+匹配软件可提供房颤自动监测；对100例患者安排电复律，可用CV ECG+智能手表进行全程记录；用于检测房颤的智能手表软件在准确区分房颤和窦律方面得到了医师支持。（Figure 10）

Figure 10

研究结果



综上所述，在房颤射频消融成功后，早期卒中患者应继续OAC治疗，而CHA2DS2-VASc≥2的患者停用OAC的安全性存在争议；在射频消融成功后，OAC可能会因为密切的房颤监测技术而被停用；目前仍需要高质量的随机对照试验来解决此类重要的问题。

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