ACC2019丨9000例急性主动脉夹层分析：我们学到了什么经验？

主动脉夹层（AAD）是指在主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入中膜，延长轴方向扩展，形成主动脉壁真假两腔的分...

主动脉夹层（AAD）是指在主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入中膜，延长轴方向扩展，形成主动脉壁真假两腔的分离状态。急性AAD起病急，进展快，死亡率高，必须争分夺秒尽快诊断和治疗。患者在48小时内的死亡率高达50%，即每过一小时，死亡风险就会增加1%。如不积极治疗，两周内死亡率高达70%，1个月高内达90%，一旦夹层破裂，患者可在几分钟内猝死。因此，尽早明确诊断和治疗对降低AAD死亡率至关重要。

在近日召开的美国心脏病学会（ACC）2019年会上，发表了对国际急性主动脉夹层注册表数据库（IRAD）调查的比较分析结果。对9000例患者的分析表明，更积极的手术治疗可以显著提高A型ADD或某些高危患者的生存率，而胸主动脉腔内修复术（TEVAR）更适用于病变复杂的B型ADD。

研究设计

该调查研究纳入1995年12月至2018年11月期间在13个国家55个中心注册登记的9000例急性AAD患者，将其按时间顺序分为3组，每组约为3037位患者。通过方差分析、卡方检验、K-W偏态分析等统计学的方法比较25年来AAD的诊断、治疗、院内死亡率及5年生存率的情况。

研究结果

研究结果显示，对A型AAD来说，接受手术治疗的比例增加，院内总死亡率为16.3%，手术死亡率为13%，患者死亡率的下降可能与手术比例上升有关。A型AAD患者5年生存率为85%。而伴有原发性主动脉弓撕裂的A型ADD常采用手术治疗（81.4%），伴有或不伴有远端扩张的主动脉弓狭窄的AAD手术并不多见，约为23.3%。术前脑卒中、昏迷的A型ADD患者手术治疗的比例相似，且总体院内生存率无差异。

表1. A型AAD对比分析结果

图1. A型AAD患者5年生存率

对于B型AAD来说，TEVAR治疗的比例增加到30%以上，而开放性手术的比例降低至6%。虽然两种治疗方法所呈现的临床结果相似，但是患者5年的生存率有所提高。

表2. B型AAD对比分析结果

图2. B型AAD患者5年生存率

结论

IRAD为研究AAD治疗方法的改进提供了强有力的工具。该调查研究分析显示，高血压、吸烟、动脉粥样硬化是AAD最常见的危险因素。CT是诊断AAD的主要手段。而A型AAD的诊断及手术的延迟时间依然很长，且患者采用TEVAR治疗的比例低。希望在今后，可以使用基因检测及"主动脉"生物标志物更早的识别有AAD风险的患者，缩短急性诊断及治疗的时间；继续寻找创伤小且更为有效的治疗方法；同时为长期AAD幸存者提供更全面、有效的治疗及随访方案。