心衰合并功能性二尖瓣关闭不全，单纯药物治疗？or介入手术治疗?

二尖瓣的解剖结构包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，其正常开放与关闭对维持左室收缩舒张功能起到重要作用，任一部分发生结构和功能异常都会导致二尖瓣关闭不全。轻度反流患者可有轻微劳力性呼吸困难，重度反流则会加重心力衰竭，甚至导致心源性休克。...



作者 上海交通大学医学院附属瑞金医院 陶蓉教授

二尖瓣的解剖结构包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，其正常开放与关闭对维持左室收缩舒张功能起到重要作用，任一部分发生结构和功能异常都会导致二尖瓣关闭不全。轻度反流患者可有轻微劳力性呼吸困难，重度反流则会加重心力衰竭，甚至导致心源性休克。

二尖瓣关闭不全主要分为原发性和继发性病变，继发性主要指心肌缺血或扩张性心肌病所造成的心房或心室疾病所致，其中因左室扩张引起者称功能性二尖瓣关闭不全（Functional mitral regurgitation，FMR），常见于心力衰竭患者。

随着介入治疗水平的提高，越来越多的二尖瓣返流患者可得到改善，然而针对继发于严重左室功能不全而导致的二尖瓣返流患者，手术治疗能否有效提高生存率仍存在争议；同时，随着介入治疗的兴起和治疗水平的提高，临床中可见到一些手术高危患者可从中获益。那么，心衰合并FMR的患者是单纯药物治疗？还是需要介入治疗呢？下文将针对介入治疗手段在该类患者中的应用价值进行讨论。

功能性二尖瓣关闭不全的治疗策略

2017年ESC指南更新了继发性二尖瓣关闭不全的干预指征，包括：①重度二尖瓣关闭不全、射血分数>30%、经优化药物治疗（包括有指征的CRT植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑外科手术（IIb，C）；②对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若LVEF>30%且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb，C）；③若LVEF≤30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIb，C）。

可见，针对无血运重建指征、手术风险高的患者，尤其是严重心力衰竭患者，介入治疗具有其独特的临床治疗价值。

二尖瓣关闭不全介入治疗的应用有效性

经皮二尖瓣夹闭术（MitraClip）是目前治疗二尖瓣关闭不全最常见的介入治疗技术，该术通常和瓣环成形术一同实施，通过房间隔穿刺将Clip装置送入左心房并夹合二尖瓣前后叶。EVEREST II研究明确了其可行性及安全有效性，随后的一系列分析也证实MitraClip治疗成功的二尖瓣关闭不全患者反流情况明显改善，且复发率和再次手术几率都较低。

ACCESS-EU注册研究是最早评估MitraClip在FMR患者中治疗价值的临床观察性队列研究，研究入组567人。结果显示患者术后30天和1年的死亡率分别为2.8%和17%，出院时91.6%的患者可达到MR≤+2，并有78.5%患者疗效保持至1年，此外，患者术后1年的六分钟步行距离也有增加。而多中心SENTINEL研究也聚焦继发性MR患者，证明MitraClip治疗的有效性。

尽管上述结果显示了MitraClip在FMR患者中的治疗价值，但多为观察性研究，临床上始终缺乏证据等级更高的临床试验，直至COAPT研究结果的公布。

COAPT研究是一项旨在评估MitraClip在心衰合并FMR患者中应用价值的随机对照临床试验。研究包括美国和加拿大在内的78个中心，共纳入614名心衰合并中至重度及重度FMR患者，患者在接受最大剂量优化药物治疗的基础上随机分为MitraClip组（手术组）和药物治疗组（对照组），主要疗效终点为24个月内的心衰入院，主要安全性终点为12个月内装置相关并发症。

在随访24个月后，手术组的年心衰入院率为35.8%，而对照组则为67.9%（HR：0.53，95%CI：0.40-0.70，P

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