CIT 2019｜颜红兵：氧化三甲胺——STEMI患者斑块破裂的新型生物标记物
由于传统的OCT、IVUS在STEMI患者发生斑块破裂后的成像识别方面存在局限性，临床一直致力于寻找新型标记...
由于传统的OCT、IVUS在STEMI患者发生斑块破裂后的成像识别方面存在局限性，临床一直致力于寻找新型标记物用以识别斑块破裂，并改善STEMI患者的危险分级管理。目前，氧化三甲胺（TMAO）的有效性和安全性数据经初步研究得以证实，并广受临床医师关注。2019年3月29日，在北京召开的第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）上，来自中国医学科学院阜外医院的颜红兵教授与我们分享了TMAO的临床研究结果。
根据罪犯病变形态学特征和预后情况，可知斑块破裂患者的临床结果：更大的梗死面积、更高的无复流风险、左心室功能下降、主要不良心血管事件（MACE）风险增加；斑块侵蚀患者的PCI术后结果：更少的微血管损伤，心肌损伤的减少，更低的支架错位、血栓、脱出、无复流、远端栓塞发生率。
光学相干断层成像（OCT）的优势：（1）与IVUS相比，OCT具有更高的分辨率，可以检测被IVUS错过的细节；（2）可显示明显的组织特征（如钙化）；（3）可用于检测血栓；（4）成像清晰且易于识别；（5）可用于预测再狭窄和确诊支架血栓；（6）可自动的快速有效分析成像结果。OCT存在的限制：（1）额外对比剂；（2）需要冲刷管腔以便血管壁成像；（3）对于冲刷管腔，必须行预扩张进行干预；（4）OCT的渗透受限；（5）与IVUS相比，OCT指引PCI缺少研究证据，并且没有随机对照试验佐证临床结果。因此，寻找低成本高效率且技术简便的检测方法，例如血液测试对于鉴别斑块形态至关重要。
高水平血浆TMAO与STEMI患者斑块破裂相关性的研究
为探究高水平血浆TMAO与STEMI患者斑块破裂的相关性，纳入211例行OCT检测的STEMI患者，分为161例适合罪犯病变评估的STEMI患者、15例支架血栓或新生动脉粥样硬化患者、27例成像质量差的患者、8例大量血栓的患者；161例STEMI患者中，77例斑块破裂患者、69例斑块侵蚀患者；典型OCT图像（Figure 1）显示：斑块侵蚀患者出现残余白色血栓，斑块破裂患者出现纤维帽和空洞形成。
Figure 1
斑块破裂和斑块侵蚀的典型OCT成像
Figure 2
患者基线特征
比较不同研究对象的血浆TMAO水平，将健康人群与STEMI患者相比，STEMI患者的TMAO水平高于健康人群；将斑块破裂患者与斑块侵蚀患者相比，斑块破裂患者的TMAO水平高于斑块侵蚀患者（Figure 3）。根据研究设计，模型1调整了年龄和性别，Odds Ratio为4.02（2.57～6.50）；模型2调整了模型1的所有因素并加入了高血压、糖尿病、吸烟和甘油三酯，Odds Ratio为4.30（2.60～7.10）；模型3调整了模型2的所有因素并加入了高敏感性、C反应蛋白水平、肾小球滤过率，Odds Ratio为4.18（2.51～6.97）（Figure 4）。综上认为，高水平血浆TMAO是斑块破裂患者的独立危险因素。
Figure 3
不同研究对象的血浆TMAO水平
斑块破裂患者的血浆TMAO分析结果
TMAO预测斑块破裂的诊断价值：曲线下面积（AUC）为0.89，最佳界值1.95，敏感度88.3%，特异度76.8%（Figure 5）。
Figure 5
受试者工作特征曲线
TMAO区别斑块破裂和斑块侵蚀的诊断表现显示（Figure 6），截止1.95μM水平，TMAO在识别斑块破裂和斑块侵蚀方面的敏感性为88.3%，特异性为76.8%。血浆TMAO作为斑块破裂的新型排除性生物标志物，可通过识别斑块破裂和斑块侵蚀以改善STEMI患者的危险分层和管理。
Figure 6
TMAO区别斑块破裂和斑块侵蚀的诊断结果
血浆TMAO的调节方式包括：（1）饮食干预：与杂食性受试者相比，坚持素食的受试者血浆和尿液的TMAO水平有所降低；（2）小分子抑制剂：胆碱类似物可抑制血浆TMAO水平，防止巨噬细胞形成和动脉粥样硬化发展，TMAO裂解酶抑制剂可抑制血栓形成，且没有明显毒性和增加出血风险。因此，TMAO可作为动脉粥样硬化疾病一级预防和二级预防的可行干预靶点。
总 结
高水平血浆TMAO是STEMI患者发生斑块破裂的独立因素，选择TMAO可早期识别斑块类型；TMAO作为斑块破裂的新型生物标志物，有助于改善STEMI患者的危险分层和管理。
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