周玉杰：为临床提供新选择——PCI术后P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗拉开序幕

过去20年中双联抗血小板治疗一直是PCI术后常规治疗策略。近期几项探索PCI术后短期DAPT后停用阿司匹林之...



过去20年中双联抗血小板治疗一直是PCI术后常规治疗策略。近期几项探索PCI术后短期DAPT后停用阿司匹林之后使用P2Y12受体抑制剂单药治疗的研究先后公布，这对临床抗血小板治疗策略将会有何影响？《门诊》特邀首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授进行了深入访谈。

《门诊》：抗血小板治疗是行PCI患者治疗的基石，关于双联抗血小板治疗疗程一直是临床热议的话题，能否谈谈双联抗血小板治疗的由来？

周玉杰教授：PCI术后用药一直是非常重要的话题。很多年前，PCI术后还仅用华法林。后来，阿司匹林成为首个被证实有抗血小板效应的药物，它通过阻断血栓烷A2（TXA2）的形成实现对血小板功能持续抑制；但阿司匹林单一的抗血小板效应并不足以使高危的ACS患者充分获益。临床中还应用过盐酸噻氯匹定（抵克立得），但由于白细胞、粒细胞减少的副作用，迅速被P2Y12受体抑制剂氯吡格雷所替代。CURE 研究证实氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板方案随访9个月，较既往单用阿司匹林方案可以进一步减少缺血事件，代价是增加大出血风险但未增加致死性出血，从此正式拉开双联抗血小板序幕，之后以替格瑞洛和普拉格雷为代表的新型P2Y12受体抑制剂大大改善了氯吡格雷起效慢、疗效个体差异大等缺憾，TRITON TIMI 38研究证实普拉格雷优效于氯吡格雷，PLATO 研究证实替格瑞洛较氯吡格雷显著降低心血管死亡、心梗、卒中等严重缺血事件，且显著降低了心血管死亡和全因死亡，且不增加大出血风险，基于显著的临床净获益，现在国内外指南对于ACS患者一般推荐首选新型P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗方案。基于CURE研究中位随访时间9个月，TRITON TIMI 38研究中位随访时间15个月，PLATO研究中位随访时间12个月，因此指南推荐ACS患者PCI术后双抗治疗12个月。

《门诊》：能否结合临床治疗所面临的问题谈谈为什么需要探索双联抗血小板疗程这个问题？

周玉杰教授：过去DAPT必须要12个月，这对患者而言有一定的出血风险；尤其是脑出血和消化道出血这两个致命性出血，会造成严重的不良预后。研究数据显示，中国脑出血死亡率高达45%；如果消化道出血，将迫使临床医师停用抗血小板药物，而患者则将再次面临血栓风险。另外，现在患者趋于老龄化，在双联抗血小板治疗期间，一旦发生老年人常见的伴随疾病，比如牙科疾病、重大骨折、肿瘤等，可能由于高出血风险而无法进行相应的手术治疗。而且每个患者的个体代谢不同，对氯吡格雷的慢代谢、快代谢和中间代谢型需要通过深度检测基因型，临床实际情况和理论又有所出入，所以必要时很难准确地停用双联抗血小板药物，为老龄患者的临床治疗带来了严峻的挑战。基于以上这些问题，临床对于PCI术后抗血小板治疗方案的优化从未停止。

《门诊》：探索PCI术后P2Y12受体抑制剂单药治疗方案有什么理论依据吗？

周玉杰教授：现在可以说是新型P2Y12受体抑制剂的时代，新型P2Y12受体抑制剂较氯吡格雷具有更为稳定、充分的抗血小板疗效，有研究证实新型P2Y12受体抑制剂可同时抑制TXA2通道，考虑到阿司匹林引起胃肠道出血等副作用，PCI术后双联抗血小板治疗到底能不能改为单联？这是原来一直不敢设计的临床试验命题。去年ESC会上公布的GLOBAL LEADERS研究结果，令我感到非常欣喜；该研究大胆采用了DAPT一个月后单用替格瑞洛的设计，结果证实，对照组与研究组主要疗效终点无统计学差异；替格瑞洛单药组能减少支架内事件，且具有较低的全因死亡率，这为PCI术后单药治疗迎来了曙光。

《门诊》：2019 ACC年会上公布了GLASSY研究结果，能否请您简述一下研究背景及结果，对于这一研究结果，您认为会对临床产生哪些影响？

周玉杰教授：GLASSY研究是GLOBAL LEADERS研究的子研究，由CEC重新裁定研究终点。其结果提供了新的证据，即与标准DAPT相比，1个月短期DAPT继而使用替格瑞洛单药治疗在主要疗效终点方面，预防2年全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中和行紧急靶血管血运重建方面不劣于常规治疗对照组，即两组疗效相当（Figure 1）。该研究结果再次肯定了单药治疗的安全性和有效性。

基于此，在临床中对于高出血风险患者，比如老年、有出血病史患者等，可以依据证据考虑单药方案，及时调整，个体化用药。将来随着研究证据的不断累积，就能改变指南或者专家共识，PCI术后抗血小板治疗或将迎来P2Y12受体抑制剂单药治疗时代。

Figure 1

GLASSY研究主要终点《门诊》：结合现有的证据及指南推荐，您建议如何制定PCI术后抗血小板疗程策略？

周玉杰教授：指南总是落后于研究实践3~5年，目前针对替格瑞洛单药治疗的相关研究尚未影响到指南的改变。但是，我们可以接受已有的研究成果指导，针对高出血风险患者个体化制定抗栓治疗方案。单药治疗对于DAPT时代的挑战刚刚拉开序幕，相信序幕拉开后将好戏连连。期待更多的证据诞生，以指导我们的临床用药，让患者在应用更少药物的同时，获益最大化。

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