SCC2019丨王华：急性心衰的病因、诊断与评估要点

急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因，常常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。4月12日下午...

急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因，常常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。4月12日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2019）上，北京医院王华教授详细讲解了急性心衰的病因、诊断与评估要点。急性心衰的定义是，各种病因导致心衰症状或体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽升高。急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因，约15%~20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿，可分为急性左心衰竭或急性右心衰竭。急性心衰的预后很差，住院病死率为3%，5年病死率高达60%，6个月再住院率约50%。识别心衰的病因是心衰诊断的重要部分，从而尽早采取特异性或针对性治疗。心衰的病因主要包括心肌病变（缺血性心脏病、心脏毒性损伤、心肌浸润性病变、免疫及炎症介导的心肌损害等）、心脏负荷异常（高血压、瓣膜和心脏结构异常、心包及心内膜疾病、高心输出量状态、容量负荷过重、肺部疾病）、心律失常（心动过速、心动过缓）等。

急性心肌坏死和/或损伤（急性冠脉综合征、重症心肌炎）、急性血流动力学障碍（急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞），是急性新发心衰的常见病因。慢性心衰急性失代偿的病因既有心血管因素，也包括非心血管因素，前者如血压显著升高、心律失常、急性冠脉综合征（ACS），后者包括感染、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肾功能恶化、治疗依从性差、围术期用药等。对于临床疑似急性心衰的患者，要尽早明确诊断；尽快处理危及生命的情况，如休克、呼吸衰竭等；迅速识别出需要紧急处理的情况，如ACS、急性肺栓塞；进行危险评估，给予合适的监护和抢救条件；根据临床分型（血压、容量）给予合适的治疗。应根据基础心血管病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）、各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽），做出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。

1. 临床表现特点

急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征的各种症状和体征。大多数患者有各种心脏病史，存在引起急性心衰的各种原因，如冠心病、高血压和心脏瓣膜病。原来心功能正常的患者出现不明原因的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15~20次/分，可能是左室心功能降低的最早期征兆。

至于急性心衰的症状，呼吸困难最具特征性，如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。体征包括心动过速，多数患者有高血压，也可能血压正常，低血压提示病情严重，呼吸频率增快，心脏增大，舒张早期或中期有奔马律，P2亢进，容量超负荷（肺部湿罗音、外周水肿、颈静脉怒张），四肢冰凉或有花斑，后者代表心输出量低和全身灌注不足。

2. 急性肺水肿

起病急骤，病情可迅速发展至危重状态，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/分，频繁咳嗽，并咳出大量粉红色泡沫样血痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿罗音和哮鸣音。

3. 心源性休克

在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压

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