降压治疗，你还在选择阶梯或单药序贯吗？

起始联合降压治疗血压达标率更高，成降压治疗新趋势。...



导读

长期以来，对于1级高血压甚至2级高血压的患者，临床医生习惯于先使用一种降压药，对于不能耐受或者疗效没有达到预期的患者，换用或者加用一种其他药物。这些起始降压策略，或许已不合时宜。

始于上世纪70年代后期的降压治疗的阶梯疗法 (stepped care approach)，采用固定模式从单一药物开始，以逐步增量和联合另一药物进行治疗。

阶梯疗法的降压疗效存在明显的个体差异，药物组合方案变更频繁，导致治疗依从性较差。

始于20世纪80年代的单药序贯治疗(sequential monotherapy)，采用不同降压机制药物轮换治疗，以寻找一种对具体患者有针对性的药物进行治疗。

单药序贯治疗是一个耗时过程，容易导致患者沮丧，药物的依从性也会降低；此外还存在血压调节的理论缺陷。

另一方面，单药治疗时即便剂量较高，很多患者的血压也无法进一步降低[1]。

2018年欧洲高血压指南有关起始降压治疗的策略发生了重大变化。

指南认为，对于大多数高血压而言单药治疗经常是不充分的，目前又要求大多数患者的血压目标值低于以前的指南要求，这将尤其如此。

起始联合治疗可提供快速、有效、耐受性良好、持续的血压控制效果。对于大多数患者的初始治疗用两种而不是一种药物是合理的。

因此指南强调：除了低危的1级高血压、虚弱老年和高龄老年患者之外，推荐大部分高血压患者以联合治疗作为初始治疗，并作为高血压治疗的核心策略[1]。

《中国高血压防治指南(2018修订版)》关于起始降压治疗的策略也有了某些相应的变化：血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。

如血压超过140/90mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗(Ⅰ，C)。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。

CHIEF研究表明，起始联合治疗对我国心血管中高危的中老年高血压患者有良好的降压作用, 明显提高血压控制率[2]。治疗依从性与血压控制率之间存在密切关系。患者治疗的依从性是影响高血压控制率的重要因素之一。

不少降压达标率显著提升的成功经验显示，增加单片复方制剂(single-pill combination，SPC)的应用，是提高血压达标率的主要途径之一。使用SPC有助于减少心血管终点事件的发生[1]。

《中国高血压防治指南(2018修订版)》指出，与随机组方的降压联合治疗相比，SPC使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势[2]。厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方制剂(ARB/HCTZ)是一类血管紧张素受体阻滞剂（ARB）与利尿剂的复方药物。

一项加拿大回顾性、观察性研究，纳入西南安大略省数据库中患有高血压病，且抗高血压药物治疗≥9个月的成人（年龄＞18岁）高血压患者170000多例，研究比较了加拿大初级保健数据库中ARB与非ARB抗高血压治疗的降压疗效。

关于依从性观察的结果显示：联合治疗的4年坚持治疗率高于单药治疗。

在联合治疗组间，厄贝沙坦+嗪氯噻嗪4年坚持治疗率为96%显著优于氯沙坦+氢氯噻嗪的73%(P＜0.05)，提示厄贝沙坦联合氢氯噻嗪治疗依从性更高[3]。参考文献：

1.陈鲁原. 高血压药物治疗原则及优化[J]. 中国实用内科杂志, 2019, 39(1):19-22.

2.中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018修订版）[J].中国心血管杂志,2019.24(1):1-44.

3.Petrella R, Michailidis P. Retrospective Analysis of Real-World Efficacy of Angiotensin Receptor Blockers Versus Other Classes of Antihypertensive Agents in Blood Pressure Management[J]. Clinical Therapeutics, 2011, 33(9):1190-1203.

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