18年,糖尿病肾病终于获得颠覆性进展!避免尿毒症的新法宝!

 

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18年前,RAS阻断剂(即肾病患者常用的普利和沙坦类药物)首次被循证医学证实,对糖尿病肾病具有肾脏保护作用。一直到今天,依然只有RAS阻断剂,是糖尿病肾病患者延缓肾病进展、避免尿毒症,疗效确切的唯一治疗药物。

很快,这一历史将被改写。全球顶级医学杂志《新格兰医学期刊》最新公布了CREDENCE临床试验的最终结果,这是一项足以颠覆目前糖尿病肾病治疗模式的研究。

有请肾上线医生团成员李嘉华医生为我们详细解读。



卡格列净,2013年被美国FDA批准用于糖尿病的治疗。

2017年,CANVAS临床试验验证了在一般的糖尿病人群,卡格列净有显著的心血管保护作用,同时还发现卡格列净能延缓肾病进程。

然而,在CANVAS中也发现卡格列净的可能存在一些严重副作用,包括脱水、泌尿系感染、酮症酸中毒、骨折、及截肢风险。CANVAS研究给糖尿病患者带来希望的同时也萦绕着对副作用的担心。

在这个背景下,CREDENCE临床试验进一步推进,专门针对具有糖尿病肾病的人群(尿蛋白大于0.3克每天),以肾病进展为首要临床终点。

CREDENCE临床试验在2014年开始,本来计划5年的临床试验,在2018年就因为出众的临床结果而提前终止!当时我在肾上线写过这篇报道→糖尿病肾病新药时代的到来:降糖降蛋白,护心更护肾!

就在几天前,CREDENCE的结果终于揭晓!我跟大家解读一下。

这项实验共招募了来自38个不同国家,4000多位2型糖尿病合并蛋白尿的患者。

以下是他们的基本情况:

糖化血红蛋白在6.5~12%(平均8%);

肾小球滤过率30~90ml/min/1.73m2(平均52);

尿白蛋白肌酐比300-5000mg/g(平均927)注释:尿白蛋白肌酐比大于300者,对应24小时尿蛋白定量一般大于0.5g

所有人在入组之前,均服用了至少4周以上充分剂量的RAS阻断剂。入组后,将他们随机分为两组:

一组给与安慰剂;

一组给与卡格列净100mg 一天一次口服;

然后观察他们的肾脏结局。

最终研究结果表明:卡格列净能降低2型糖尿病慢性肾病患者的蛋白尿水平,显著降低其尿毒症、血肌酐倍增的发生风险,能够减少因肾脏病和心血管疾病死亡的风险,以及降低心衰的住院率。

副作用方面,脱水、泌尿系感染和酮症酸中毒依然显著,但之前观察到的骨折和截肢风险在CREDENCE并没有出现。
作为全球首个肾脏硬终点获益的降糖药,卡格列净的这项研究,为糖尿病肾病治疗,带来了颠覆性的新突破!

卡格列净属于SGLT2(钠-葡萄糖协同转运蛋白)抑制剂,目前这类药物已经上市了多款“兄弟”,如恩格列净、达格列净。其他同类药物的以肾脏事件为终点的临床研究(EMPA-Kidney, DAPA-CKD)同样值得期待。

最后,再说一点未知的领域:

1. 在肾小球滤过率低于45(eGFR)以下(CKD3b期以下),SGLT2抑制剂的降血糖效果几乎可以忽略不计。但肾小球滤过率30-45之间的糖尿病肾病患者依然有明确的肾脏保护作用初步推测是降低肾病患者的肾小球滤过压力。SGLT2抑制剂的肾脏保护机制是什么是目前的研究热门。

2.  SGLT2抑制剂对于其他非糖尿病型的慢性肾脏病合并蛋白尿患者(比如高血压肾病和IgA肾病)有没有同样的保护作用?这个还需要进一步的临床试验。

3.  SGLT2抑制剂在eGFR20-30(CKD4期)的患者还有没有肾脏保护作用?这个需要等EMPA-Kidney临床试验的结果。

4.  SGLT2抑制剂和GLP1激动剂联用会不会有更好的心肾保护作用?进一步临床试验已经在开展。

2型糖尿病是导致全球尿毒症人数节节攀升的主要原因之一。2型糖尿病患者通常集心脏病、肾脏病、肥胖、高血压于一身,而列净类药物能降糖、降心血管风险、降尿蛋白、降低尿毒症风险,实在是“一箭N雕”的新一代“神药”。

对于糖尿病肾病患者,并且有蛋白尿,在最大化RAS阻断剂之后,哪怕你的血糖控制良好,也应该考虑加用SGLT2抑制剂。但与此同时,我们也要注意到这类药物的副作用,包括尿路感染、低血压、脱水、酮症酸中毒等。

我认为咱们肾内医生可以担当起主导“列净”使用的角色,把糖尿病肾病的治疗新时代带给我们的患者!




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