用可耐受的最大剂量，护我们肾脏一世平安...



肾内科是近四十来年兴起的一个新兴科室，又因为只有10%的慢性肾病患者知道自己患病，所以肾病药物的市场很小。尽管世界上有8.5亿慢性肾脏病患者，也没有多少药厂愿意研制治疗肾病的药物。



近半个多世纪，我们从风湿免疫科“偷来”糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙等）；再从器官移植和肿瘤科“偷来”免疫抑制剂（环孢素、环磷酰胺等）；又从心血管科“偷来”降压药（普利类、沙坦类），还偷来了利尿剂、降脂药等等，东拼西凑，由此才逐步完善了尿蛋白的治疗，降低了肾病进展到尿毒症的风险。

最好的护肾药物

在众多的治疗尿蛋白的药物中，有些因为副作用大，比如激素、免疫抑制剂，不到万不得已，不会轻易使用；有些因为显效率不高，比如虫草制剂、鱼油等等，往往难以达到理想效果。

显效率又高、安全性又好的降蛋白药物，是ACEI/ARB，也就是普利/沙坦类药物。两者同属血管紧张素抑制剂，一个收缩入球小动脉，阻挡外来压力；一个扩张出球小动脉，释放内部压力。兄弟俩一紧一松，共同为肾脏“减负”，病变的肾脏由此才得以休养生息。

既能降血压、又能降蛋白、适应症又宽广的神奇作用，让普利/沙坦成了最好的护肾药物。



两者效果基本相同，通常首选药物是普利，价格低一点。不过咱们亚洲人吃普利后容易咳嗽，出现咳嗽的患者占比近半数，这部分患者可换为沙坦。

剂量不够，谈何疗效？

理论上来讲，普利和沙坦可以大幅降低尿蛋白。可是在接诊患者的过程中，经常发现有些肾病患者在服用普利或沙坦后，尿蛋白只降低了1/10左右。怎么回事？



这类药物本是高血压药，我们虽然将其“偷”了过来治疗肾病，但说明书没有改。说明书上还是写着治疗高血压、用标准剂量。可是标准剂量的普利/沙坦，只能降低15-20%的尿蛋白。比如24小时尿蛋白2g左右的患者，用药后尿蛋白降为1.6-1.7g，效果不明显，仍然有很大可能进展至肾衰竭、尿毒症。再用激素、免疫抑制剂，又会增加不良反应风险。

尿蛋白降幅小，多是因为此药吃得太少，剂量不足。

所以，我们肾内科的医生开药的时候，常会加大普利/沙坦的用药剂量，2-4倍剂量最常用。比如贝那普利40mg/日；缬沙坦320mg/日，都是4倍剂量，也是药典规定的最大剂量。权威肾病专著《The Kidney》（第10版）报道过缬沙坦用到8倍剂量。

4倍剂量可以降低70%左右的尿蛋白，比如24小时尿蛋白定量2g的患者，通常可以降至0.5g左右。尿蛋白0.5g以下是完全缓解，达标了，也就是说这么低的尿蛋白基本不影响肾功能了。

要提醒的是，不是所有肾病患者都能用大剂量普利/沙坦，肾友们不可擅自增减剂量。

普利/沙坦药物的能用多大剂量，要考虑的东西很多：患者是不是有肾动脉狭窄？高血钾风险大不大？患者是老年人/年轻人/患儿？血管条件能不能承受？服药后会不会出现低血压？肾小球滤过率能不能撑得住？等等等等，这里不再一一赘述了。

总之，肾病朋友们要多和自己的主管大夫沟通，用可耐受的最大剂量，来保护我们肾脏一世平安，免除尿毒症之苦。

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