遵义会 2019｜赵然尊：溶栓后转运及转运时机与安全

2019年5月3日，第十四届心血管病诊疗指南解读学术会议在遵义顺利召开。会上，来自遵义医科大学附属医院心血管病医院赵然尊教授，结合指南与现有循证医学证据，为与会医师们详细介绍了溶栓治疗及转运中的重点。...



2019年5月3日，第十四届心血管病诊疗指南解读学术会议在遵义顺利召开。会上，来自遵义医科大学附属医院心血管病医院的赵然尊教授，结合指南与现有循证医学证据，为与会医师们详细介绍了溶栓治疗及转运中的重点。



再灌注治疗越早越好

急性心梗患者再灌注治疗越早越好，心肌梗死后2 h，尤其是1 h以内是再灌注治疗的“黄金时间”。相关研究结果显示，心梗发作后半小时内完成再灌注治疗，可有效预防心肌坏死；心梗发作后半小时至2小时内开通罪犯血管获益较大，完成再灌注可挽救大部分心肌；心梗后2小时至6小时，开通罪犯血管仍有获益，但可挽救的心肌数量有限；心梗后6小时开通罪犯血管仍有获益，但基本不能挽救心肌。

一项纳入23项随机对照研究的荟萃分析对比了溶栓治疗与直接PCI在急性心梗患者再灌注治疗中的作用，结果倾向于直接PCI为更好的选择。但该荟萃分析比较的是直接PCI与以溶栓为治疗终点的再灌注治疗，并且溶栓药物五花八门，即使如此，溶栓治疗的总死亡率较直接PCI仅低两个百分点。若使用特异性溶栓药物，并且不将溶栓治疗作为再灌注治疗的终点，结果将会发生一些改变。PRAGUE-2研究结果显示，心肌梗死发作3小时之内的患者，溶栓治疗及急诊PCI治疗的30天死亡率无明显差别。单纯溶栓治疗与直接PCI相比，单纯溶栓治疗可在院前进行并且不需要特定的场所、时间、医师，无时间延迟，并且经过了大规模临床研究的验证，但单纯溶栓治疗后血流达到TIMI 3级血流的比例仅为60%，且在梗死发生率、卒中总发生率及ICH发生率均高于直接PCI；直接PCI则受限于治疗环境及医师的限制可能存在较长的延迟。

可接受的PCI 延迟时间

纳入192,509例患者，645个中心的NRMI研究数据分析结果显示，急诊PCI延迟时间超过114min分钟则采用溶栓治疗患者获益更大，PCI每延迟10min，急诊PCI治疗与溶栓治疗间死亡率的差异将减少1%。对于临床情况不同的患者，可延误时间也有所差别，主要取决于患者的病情，可接受延误时间的主要影响因素为患者的年龄、梗死部位及就诊时间等。

因此，在适应症范围内，再灌注治疗越早越好；如果首选溶栓策略，心肌梗死发作＜3小时的STEMI，使用特异性溶栓剂非常重要；如果患者转运PCI延迟时间超过2小时，且STEMI发病在12小时内的患者也可考虑溶栓治疗；相对更年轻的患者，发病时间更短的患者，前壁STEMI患者等更适合选择溶栓治疗。

溶栓后PCI 的策略选择

溶栓后立即PCI 类似于以往的易化PCI，即在急性心肌梗死患者先使用溶栓药物或GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗后按计划即刻施行PCI，其目的是在没有条件施行直接PCI 的情况下争取时间，挽救更多存活心肌。相关临床研究荟萃分析结果显示，与直接PCI相比，易化PCI患者术后TIMI血流并无明显改善，早期死亡率有增加趋势，严重出血有增加趋势，发生卒中的风险明显增高。目前情况下，相关研究结果不支持常规应用易化PCI。

溶栓后延迟PCI，延迟多久较为合适？2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南建议溶栓成功后3-24小时内行PCI；2017 ESC STEMI指南建议，溶栓成功后2-24h内行PCI；2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南建议，溶栓成功后血流动力学稳定的患者3-24h行冠脉造影。由此可见，溶栓是否成功决定了延迟PCI的时机。溶栓再通成功的临床评价指标为：1. 溶栓后60-90 min内，抬高的ST段至少回落50%；2. cT峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰值提前至14小时内；3. 溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解；4. 溶栓后2-3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。但冠脉造影是评估溶栓是否成功的最直接、有效的办法。

溶栓治疗后，即刻转运的主要风险为恶性心律失常，往往是由于心肌梗死本身因素或再灌注导致的心律失常，及时有效的电复律/除颤可有效解决这一问题，这也要求各基层医院在急救车上配备电除颤仪，以防不时之需。

抗栓治疗策略

2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第二版）指出，溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行，可考虑应用磺达肝葵钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝葵钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。特异性纤维蛋白溶解剂再通率高、起效快、给药方便、安全并且不影响后续PCI，是溶栓治疗的首选。药物溶栓治疗快速、简便易行；PCI则可稳定开通罪犯血管，保证持续的血流灌注。合适的药物溶栓+PCI将会为急性心梗患者带来更好的预后，所以，溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。

总 结

溶栓再灌注治疗有严格的时效性，溶栓越早效果越好，再通率越高，有效的肝素抗凝+双联抗血小板治疗是溶栓的基础。STEMI患者溶栓治疗后，3-24 h内应转至上级PCI 医院行冠脉造影检查；溶栓治疗后再通指标不明确或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI医院行CAG和（或）PCI。当患者出现各种并发症，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。

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