狼疮患者妊娠期间,该如何控制病情?这3种情况一定要注意!

 

SLE患者妊娠期间出现异常情况,该如何处理?治疗和用药方面有哪些禁忌?...



导读

系统性红斑狼疮(SLE)患者的妊娠本身属于高危妊娠,有半数以上的SLE患者在妊娠期间会出现病情复发或加重,危及胎儿及孕妇的安全。SLE患者妊娠期间随访应注意什么?出现异常情况,该如何处理?治疗和用药方面有哪些禁忌?

妊娠期间的风湿科随诊

随诊的内容包括详细的病史与体格检同时还应进行全面的实验室检查,包括血常规、尿常规、24 h尿蛋白排泄定量、肝功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测、血糖、血尿酸水平、血清补体、免疫球蛋白定量、抗ds-DNA抗体水平进行监测,对疾病的整体情况或有无复发进行评估。

对合并抗磷脂综合征的患者,还应定期监测抗心磷脂(ACL) 抗体、狼疮抗凝物(LA)、抗β2糖蛋白一1(抗β2 GP-1)抗体水平。



随诊频率:推荐在妊娠28周前每4周1次,自第28周始每2周随诊1次。对于临床表现或血清学检查提示有病情复发可能时,应缩短随访间隔。
妊娠期间病情复发的治疗

有近50%的患者在妊娠期间会出现病情活动或复发。

对于病情轻度活动的患者,可以将糖皮质激素加量至中等剂量的泼尼松(或相当剂量的其他糖皮质激素,但不建议使用含氟的糖皮质激素)4周,然后逐渐减量至泼尼松15mg/d以下维持。妊娠前没有使用羟氯喹(HCQ)的患者应加用,推荐剂量为200mg,2次/d。

病情中、重度活动的患者,可采用大剂量泼尼松治疗或使用甲基泼尼松龙冲击治疗;使用大剂量糖皮质激素的时间应尽量短,以控制病情为宜,并尽快将泼尼松的剂量减至15mg/d以下,没有使用羟氯喹(HCQ)的患者应加用,推荐剂量为200mg,2次/d。

如果病情需要加用免疫抑制剂,尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时,可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司

合并抗磷脂综合征的治疗

抗磷脂抗体与不良妊娠转归关系密切,因此应该根据患者的既往妊娠情况来进行治疗。

对于抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性,没有血栓与不良妊娠史的患者,应在妊娠前即口服小剂量阿司匹林,推荐剂量为75mg/d,一直服用至妊娠结束后6~8周。

对于既往有血栓史的患者,妊娠前应服用华法林,调整剂量至国际标准化比值(INR)2-3之间。一旦确认妊娠时,即停止使用华法林,改为治疗剂量的普通肝素或低分子肝索注射治疗。

对于有1次或以上死胎、2次以上妊娠前12周内出现胎儿丢失、1次或以上因胎盘功能异常造成早产但没有血栓史的患者,在妊娠前即应服用小剂量阿司匹林(75mg/d),在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素或低分子肝素,直至分娩后6周。

手术前1d,停用注射肝素,手术前1周,停用阿司匹林。
妊娠期间出现胎儿异常的治疗



如果发现胎儿出现心脏I、Ⅱ度房室传导阻滞,可以使用地塞米松或倍他米松进行治疗

建议地塞米松剂量为4 mg/d或倍他米松4 mg/d,一直使用至终止妊娠时;并建议在37周时终止妊娠。

对于发现有心肌病变的胎儿,可试用丙种免疫球蛋白静脉输注1g/d。

但对于完全房室传导阻滞,上述治疗几乎均不可逆转。

羟氯喹(HCQ)可以减少抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性母亲所生胎儿发生心脏传导阻滞的发生率,因此,建议血清抗SSA或抗SSB抗体阳性、或前次胎儿发生心脏异常的患者使用羟氯喹(HCQ),剂量为200mg,2次/d。
参考资料:

[1]Ruiz·Irastorza G , Khamashta M. Lupus and pregnancy:integrating clues from the bench and bedside[J].Eur J Clin Invest,2011,41(6):672-678.

[2]Stoian G,BaerA.Flares of systemiclupus erythematosus during pregnancy and the puerperium: prevention, diagnosis and management[J].Expert Rev Clin Immunol,2012,8:439-453.

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[4] 中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组. 中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(14):1056-1060.





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