冠状动脉心肌血管

陈韵岱：冠状动脉微循环障碍的新认识——指南与共识

冠状动脉微循环障碍（CMVD）是导致心肌缺血的机制之一，严重影响了冠心病患者的生存率及预后。目前CMVD的研...

冠状动脉微循环障碍（CMVD）是导致心肌缺血的机制之一，严重影响了冠心病患者的生存率及预后。目前CMVD的研究难点主要来自于其病因复杂、存在影像学检查不可见的微动脉、临床干预的效果难以评价等方面。在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）上，来自解放军总医院的陈韵岱教授详细讲解了CMVD诊断及治疗策略的研究方向和重要意义。

CMVD研究背景

欧美注册研究数据显示，相当数量的稳定性胸痛/心肌缺血患者无冠状动脉大血管狭窄，不符合传统定义下的稳定性冠状动脉疾病（SCAD）；2012年的Meta分析结果显示，对于稳定性冠心病患者，即使给予最佳药物治疗（OMT）和血运重建（PCI）干预，50%左右的患者在治疗之后依然存在心绞痛症状，提示了除冠状动脉大血管病变之外的微血管病变的存在（Figure 1）。

Figure 1

OMT/PCI治疗后仍有心绞痛存在的患者比例。

EHJ等杂志发表的临床研究结果显示，原发性CMVD具有极高的心血管事件风险，且CMVD显著影响了阻塞性冠状动脉疾病的预后。

基于众多的临床研究结果，2013年ESC等多部指南指出，固定的心外膜冠状动脉的狭窄、CMVD、心外膜冠状动脉痉挛都是导致心肌缺血的重要机制，并且彼此之间相互关联。ESC也特别针对SCAD给出了新的概念，不仅包括冠状动脉粥样硬化狭窄，还考虑CMVD和冠状动脉痉挛导致的运动或应激下引起的胸部症状。

冠心病治疗微时代下的中国专家共识

中国专家团队结合文献资料和欧美相关指南于2017年提出了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》（点击文末“阅读原文”，可下载本指南原文PDF），内容主要包括以下三个方面：

第一、冠状动脉微血管与心肌灌注水平

CMVD可分为不合并阻塞性冠状动脉疾病的冠状动脉微血管病变、合并阻塞性冠状动脉疾病的冠状动脉微血管病变和其他心脏疾病三大类。

冠状动脉微循环血管是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所，80%的心肌血流会参与微循环。与大血管不同，冠状动脉微血管并非受血管内压力直接控制，而是对心肌代谢产物浓度和活性的变化非常敏感，其中ATP敏感性钾离子通道是调控冠状动脉微血管舒缩的重要通路，ATP敏感性钾离子通道开放剂（尼可地尔）能直接松弛血管平滑肌，有效扩张不同直径的冠状动脉尤其是冠状动脉微血管（Figure 2）。

Figure 2

尼可地尔有效扩张不同直径的冠状动脉，尤其是冠状动脉微血管。

第二、CMVD的诊断与治疗

CMVD诊断要素包含临床症状和辅助性检查两方面，目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，只能通过测定心肌血流量（PET、心肌声学造影、CMRI）、冠状动脉循环血流（冠状动脉内多普勒血流导丝、TIMI评分）和冠状动脉血流储备（微循环阻力指数IMR、冠状动脉血流储备CFR）等有创/无创性技术来侧面反映冠状动脉微血管功能。这些辅助性检查在冠状动脉微血管功能的评估上各有优缺点，还需要全方位的发展。

CMVD治疗策略包括关注和控制危险因素、应用药物降低心脏后负荷及心率以及应用ATP敏感性钾离子通道开放剂调节冠状动脉微循环系统；对于合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD，需要关注心外膜冠状动脉和CMVD两个层次的病变，加强危险因素的控制、血运重建干预和冠状动脉微循环调节。

无复流现象（CMVO）是由于CMVD导致的冠状动脉疾病患者在急诊术后，即心外膜血管再通后，心肌再灌注恢复不佳的现象。患者PCI术后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区或MRI显像显示心肌灌注缺损，可诊断为CMVO，对此可采用尼可地尔等药物治疗或缺血预适应等策略改善心肌灌注。

第三、未来探索的新思路

陈韵岱教授团队开展CHANGE（中国尼可地尔应用组学）研究的主要目的是比较静脉尼可地尔联合PCI对减少AMI患者心肌梗死面积的作用是否优于单纯PCI。此研究目前已完成研究对象的入组，需要后续三个月的核磁共振等影像学评价。这项针对CMVD临床结局转变的研究，将为冠状动脉疾病的救治提供重要的循证医学证据。

总结

CMVD可以通过影响冠状动脉血流导致心肌缺血；ATP 敏感的钾离子通道开放剂（尼可地尔）是目前治疗CMVD的有效药物，其临床获益还需要CHANGE研究等大样本量的临床试验去验证；欧洲 ESC等多部心血管疾病指南与《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》都指出未来冠心病治疗的突破，取决于对CMVD的理解和干预。