急诊又遇室上速？不妨先试试这种方法！

标准的Valsalva动作是患者平卧位先缓慢深吸气，然后屏气的同时让腹部向下用力持续15s，继而缓慢呼出气体。...





室上速是急诊常见的心律失常，目前常用的治疗方法主要是药物、电复律以及刺激迷走神经等物理方法，其中刺激迷走神经的方法有按摩颈动脉、面部冰刺激、Valsalva动作等。

作者：王浩

单位：北京王府中西医结合医院心脏诊疗科

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标准的Valsalva动作，也被称为瓦氏试验，最初被用来检查咽鼓管的通畅程度或排出中耳里的脓液，进一步的研究发现其具有减慢心率作用，现在因为其简单无创，广泛用于室上速患者的转复治疗中，也是急诊一线常用的治疗方法，但是成功率只有5%～20%。

标准的Valsalva动作是患者平卧位先缓慢深吸气，然后屏气的同时让腹部向下用力持续15s，继而缓慢呼出气体（图1）。

Valsalva动作是由一位18世纪的意大利解剖学家Antonio Maria Valsalva（图2A）命名。Valsalva于1666年出生在教皇国的伊莫拉，考取了博洛尼亚大学医学专业，并成为医学显微镜创始人之一，是肺毛细血管发现者Marcello Malpighi（1628-1694）最喜欢的学生。1697年Valsalva成为一名解剖学教授，还是博洛尼亚一名出色的外科大夫，在1704年Valsalva首次发表文章系统地描述了这种关闭口鼻用力呼吸的技术主要是用来检查咽鼓管的通畅程度（图2B）。有趣的是，他研究这个动作的时候并不知道可以终止室上速。

直至1850年，德国医学家Ernst Heinrich Weber在莱比锡的一次会议上证明了Valsalva动作可以使心率变慢，并可能出现心脏骤停。搞笑的是，实验对象是他的兄弟Eduard Friedrich Weber，因为这个动作使他的小兄弟出现了意识丧失及抽搐。一个世纪以后，英国生理学家Flack改良了该动作，让患者初期40 mmHg的水银柱而不是靠关闭声门憋气。

1936年，Hamilton将该动作分为四期并记录受试者的血压和心率变化（图3）：

I期-开始憋气，血压升高，心率降低，胸内压增加；

II期-持续憋气，血压降低，心率增加，静脉回流及心输出量减少；

III期-释放憋气 血压降低，压力释放主动脉扩张致血压轻微下降；

IV期-持续释放，血压升高，心率降低，交感活性增加，静脉回流增加，迷走反射增强。1.兴奋迷走神经：在阵发性室上性心动过速发作时，通过Valsalva动作，有可能终止室上速的发作。

2.在诊断肥厚型梗阻性心肌病时，通过Valsalva动作憋气，减少左室充盈，加重左室流出道梗阻，增加二尖瓣前叶与肥厚室间隔的距离，使杂音增强。

3.在二尖瓣脱垂时导致的二尖瓣反流，通过Valsalva动作可以使杂音增强。

4.临床中可以用Valsalva动作区分左侧与右侧心脏杂音：Valsalva动作在憋气时，静脉回流减少，多数右心杂音会减弱或消失；动作放松后，血液回流至右心，右心杂音迅速增加而左心杂音恢复较延迟，因此可用此法区分肺动脉狭窄与主动脉狭窄。2015年，大名鼎鼎的《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的一项REVERT研究改进了Valsalva动作，也就是让患者在45°角半卧位憋气15s之后立即平卧，并由他人抬高其双腿15s以增加回心血量，再回到45°角半卧位30s（图4）。

Andrew Appelboam（皇家德文郡和埃克塞特医院NHS信托基金会）等选取了2013年1月11日至2014年12月29日期间的433名参与者，同时包括房颤、房扑患者，在上述患者中有214名室上速患者；按照1:1的比例，将患者随机分配至标准Valsalva动作组和改良Valsalva动作组。通过应用标准Valsalva动作组仅使37例（17%）患者恢复正常窦性心律，而改良Valsalva动作组使93（43%）例患者恢复窦性心律，改进后的Valsalva动作可以使室上速的成功率达到43.5%（图5）。

那么下面，让我们看看视频中，怎样应用改良的Valsalva动作吧~

然而，生活中的一些小细节也属于Valsalva动作，比如用力排便、咳嗽打喷嚏、吹奏乐器、举重甚至分娩等；同时不得不提到的是，生活中的一些Valsalva动作或是临床中在做Valsalva动作时，有几率出现视网膜前出血，被称作Valsalva视网膜病，主要是因为呼吸屏住时，声门关闭，胸腹压升高，血压瞬间升高，从而结膜充血，以致出现视网膜前出血。1.临床工作，包括针对室上速患者的抢救中，在情况比较平稳的室上性心动过速患者应用药物甚至电转复治疗之前，不妨可以尝试先应用物理刺激来纠正室上速。

2.在各种器械以及侵入性治疗发展迅速的今天，一些易于操作、便宜、非侵入性治疗方法，应当成为临床医生研究以及创新发展的对象，这不仅对于患者同时对医学发展都是合理的。

3.改良的Valsalva动作转复室上速成功率较标准Valsalva动作高，临床中可以逐步评估，观察疗效。

参考文献：

[1] Jellinek E H. The Valsalva manoeuvre and Antonio Valsalva (1666-1723)[J]. Journal of the Royal Society of Medicine, 2006; 99(9): 448-451.

[2] Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2015; 386(10005): 1747-1753.

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