广东5名新生儿感染死亡，罪魁祸首是这个病毒

严重医疗事故！...

据澎湃新闻报道，南方医科大学顺德医院新生儿感染事件现已查明，这是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起、因管理不善造成的医疗事故。5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治疗，病情稳定。经全面排查，相关收治医院未发现新的感染病例。

5月11日，记者从广东省卫生健康委员会和佛山市有关部门获悉，经查，近期发生的南方医科大学顺德医院新生儿感染事件是一起由肠道病毒引起、因管理不善造成的严重医疗事故。目前，该事件已得到妥善处置，没有发生新的感染病例，涉事机构和人员已被严肃查处。

广东省卫生健康委相关负责人表示，事件发生后，广东省迅速成立事件调查组和专家工作组，认真查找原因，采取有效措施，妥善做好患儿诊疗及相关善后工作。经流行病学调查、临床病例分析、医院感染调查分析和病原学检测，现已查明，这是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染事件，5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治疗，病情稳定。经全面排查，相关收治医院未发现新的感染病例。

据调查，该事件是由于医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，新生儿科医院感染监测缺失，未按规定报告医院感染等问题造成的一起严重医疗事故。

当地卫生健康主管部门依据《医院感染管理办法》《医疗机构管理条例实施细则》等规定，责令该院新生儿科病房停业整顿；责成该院针对存在问题，限期严格落实整改；督促该院积极做好患儿随访、家属关怀等善后工作。省卫生健康委已部署全省医疗卫生机构全面排查医院感染防控工作，查找隐患，堵塞漏洞，强化管理，防止类似事件发生。

记者同时获悉，有关部门对该事件相关责任人作出严肃处理，给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理；给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理；其他相关责任人也均受到严肃处理。

此前医院感染事件多为医源性感染

事实上，类似的新生儿医院感染事件早有先例。

2012年，原昆明医学院第一附属医院的陈南侠、班树萍等人便撰文指出，“新生儿重症监护室是抢救危重新生儿的首要阵地，同时也是引发新生儿感染的主要场所。”

该文分析，一方面，由于新生儿胎龄较小、体重较轻，机体免疫系统尚不完善，尤其是早产儿，免疫系统越差，越容易受到外界病菌入侵造成感染。另一方面，气管插管、呼吸机等入侵性操作，治疗新生儿感染时广谱抗生素的使用，以及医务人员的手、器械的医源性接触等，都可能导致新生儿的医院感染。

公开资料显示，此前发生的多起医院感染导致新生儿死亡事件，多由医院未建立有效的医院感染控制制度、医务人员操作流程不合理所致。

比如2008年9月5日至9月15日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科先后有8名新生儿发生弥漫性血管内凝血死亡。依据原卫生部的事后通报，该医院未按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染检测制度。而且该院新生儿科建筑布局和工作流程不合理，在对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测后发现，细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。这两种菌能够导致肺炎等问题。

2009年3月17日-19日，天津市蓟县妇幼保健院发生6例重症新生儿中5名婴儿死亡事件。当年3月25日原卫生部专家组调查认定，事件原因为该院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷。调查发现，该院新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度不合格。

为此，2018年1月8日，原国家卫生计生委办公厅发布《危重新生儿救治中心感染预防与控制措施》，进一步规范了危重新生儿的感染预防问题。文件中列出了一系列操作规程，比如医护人员每接触一次患儿后需洗手方可接触下一名患儿；接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒；蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用，用后清洁消毒等。埃可病毒是一种肠道病毒。该病毒的感染无明显的地区性，在热带和亚热带全年都有，在温带夏秋季多见。

埃可病毒的主要传染源是隐性感染者和病毒携带者。有统计数据显示，超过90％的埃可病毒感染是无症状的。儿童由于免疫系统发育尚未成熟，是埃可病毒的主要易感者，婴儿期最高，随年龄增长感染率逐渐降低。

埃可病毒血清型众多，不同分型所致的疾病类型通常不同。埃可病毒11型感染主要与呼吸道感染有关，临床表现为发热、倦怠﹑乏力﹑皮疹等﹐多数患者以轻症为主，且可以自愈；少数患者由于自身有其他疾病或免疫功能低下，则有可能发展成重症。疾控专家强调要从以下几方面做好预防：

常洗手：孩子在外出回家后、饭前便后、打喷嚏后，家长及看护人在接触孩子前，或替幼儿更换尿布、处理粪便后，要用流动清水及洗手液或肥皂洗手，持续至少20秒。

多通风：居室要经常通风；不带或少带孩子到人群聚集、空气流通差的公共场所。

勤清洁：孩子餐饮具、奶瓶使用前要煮沸20分钟或高温消毒；玩具及地面、家具等表面要每周清洁；尿布、毛巾、衣物、被褥等应经常换洗与晾晒。

综合来源：澎湃新闻、今晚报、南方+、新京报、广东卫健委

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