PUDF2019 面对糖尿病肾病高发，何时是保护肾脏最好的时机？

肾脏疾病是一个值得关注的全球性公共卫生问题。在全球范围内，糖尿病肾病（DKD）是尿毒症的首位病因。...





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编者按：肾脏疾病是一个值得关注的全球性公共卫生问题。在全球范围内，糖尿病肾病（DKD）是尿毒症的首位病因。对于糖尿病患者而言，保护其肾脏到底何时才算最晚？2019年5月10日，北大糖尿病论坛“糖尿病微血管并发症的精准诊治——DKD”专场上，北京大学第一医院张宏教授就保护糖尿病肾脏的最晚时机作了专题解析，强调了保护糖尿病患者肾脏的三个阶段。

DKD是由糖尿病引起的慢性肾病（CKD），临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。DKD的自然病程如图1所示，蛋白尿及GFR是DKD发生和进展的重要临床标志。就筛查而言，1型糖尿病（T1DM）患者应在糖尿病诊断5年后定期进行肾脏病筛查；2型糖尿病（T2DM）患者在诊断时即可能伴有肾病，确诊T2DM后应立即进行肾脏病变筛查，且以后应每年至少筛查1次。DKD的早期评估指标包括尿白蛋白、eGFR，以及尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白或肾脏超声等影像学检查等。

就诊断而言，若在排除其他原因导致的CKD前提下，T1DM及T2DM患者出现微量白蛋白尿或大量白蛋白尿或eGFR下降，若同时合并有糖尿病视网膜病变可以临床诊断为DKD。需注意的是，糖尿病患者合并肾脏损害，除DKD外还可能由非糖尿病肾病（NDKD）引起。因此，糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD。其中，糖尿病患者中NDKD的患病率为16%~83%，DKD合并NDKD的患病率为3%~46%。因此，糖尿病合并肾脏损害必要时需要进行肾脏穿刺活检，肾活检适应证包括：尿沉渣显示活动性血尿、突发水肿和/或大量蛋白尿、短期内肾功能迅速下降，尤其不伴视网膜病变时，肾穿刺活检可以鉴别糖尿病伴NDKD或者DKD同时合并其他肾脏病。目前，经皮肾穿刺活检是DKD诊断的金标准。此外，临床实践中，我们可根据GFR及蛋白尿分级对DKD患者进行肾病进展风险的评估（图2）。总之，DKD就筛查和诊断而言，没有最晚时机，而是应该尽早进行。随着对糖尿病引发肾病机制的再认识，人们发现DKD的发生是多种危险因素相互协同累积作用的结果。现有证据表明，引发DKD的危险因素可分为糖尿病相关因素（糖尿病病程、血糖不达标和糖尿病视网膜病变等）、肾功能相关因素（白蛋白尿和/或eGFR下降）、心血管疾病危险因素（高龄、高血压、脂代谢紊乱、肥胖等）及其他（尿酸升高等）。其中，有些因素是可以纠正的，如生活方式、胰岛素抵抗、高尿酸血症等；有些因素无法纠正，如遗传、种族、糖尿病病程、家族史等。因此，糖尿病患者除了需要监测血糖水平、定期进行眼底检查以外，对于肾功能正常且无蛋白尿的患者也应长期且定期监测尿蛋白、肾功能，并对DKD发生和进展的危险因素（如心血管疾病相关危险因素和尿酸水平等）进行监测和评估，全面评估DKD风险。也就是说，糖尿病患者DKD发生和进展的危险因素评估也没有最晚时机，需要全程监测和评估。DKD治疗的目的包括减少蛋白尿、延缓肾病进展、预防心血管疾病并发症、提高患者生活质量。我们需要积极筛查、早期发现、综合干预，并进行分阶段管理。

综合干预包括非药物治疗和药物治疗两大方面。非药物治疗主要包括严格限盐（钠盐摄入量不超过5 g/d），控制体重（肥胖或超重DKD患者体重应保持正常水平，BMI

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