狂犬疫苗，你知道该怎么打吗？

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作者：毕海丰

来源：掌上医讯

前段时间闹得沸沸扬扬的“假疫苗”事件终于尘埃落定。笔者所在的城市使用的那一批狂犬疫苗不幸正是这批“假疫苗”。注射过那批疫苗的人很多都重新注射。但是还有很多人甚至是医务工作者并不明白或者了解狂犬病疫苗该什么时候注射，该怎么注射。

狂犬病在全球广泛分布，除南极洲外，所有大陆均有人间狂犬病报告。进入21世纪后，狂犬病仍然是重要的公共卫生威胁，全球每年约有60000人死于狂犬病，是致死人数最多的动物源性传染病。

目前，99%的人间狂犬病发生在发展中国家，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地区。亚洲的狂犬病病例数居全球首位，估计年死亡人数达30000人。印度为当前狂犬病疫情最严重的国家，据估计年狂犬病发病数为20000-30000例，发病率为2/10万。中国人间狂犬病发病仅次于印度，2007年疫情高峰时，年报告病例数达3300例。2004-2014年，狂犬病死亡人数一直高居我国传染病死亡数的前3位。

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。近年来，其报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。

大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。

咬伤发生时，伤口暴露于狂犬病毒，病毒通过软组织破损处侵入人体，在人体内潜伏于神经系统，潜伏期短则数天，长则数年，一旦发病，死亡率近乎100%。

人间狂犬病潜伏期从 5 天至数年（通常 2-3 个月，极少 超过 1 年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分 布等因素相关。

按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级

I 级暴露：符合以下情况之一者：

（1）接触或喂养动物；

（2）完好的皮肤被舔；

（3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

II 级暴露：符合以下情况之一者：

（1）裸露的皮肤被轻咬；

（2）无出血的轻微抓伤或擦伤。

首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。

III 级暴露：符合以下情况之一者：

（1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；

（2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；

（3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；

（4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。

• 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。但美国CDC没有明确指引说明是否注射疫苗，建议根据情况评估。
• 美国CDC明确指出：家禽、蛇、蜥蜴、鱼类、昆虫等非哺乳类动物不会携带狂犬病毒。
• 如果是野生动物咬伤，包括雪貂、土狼、臭鼬、狐狸、浣熊等动物或其他任何食肉动物，以及行为怪异的或没有疫苗注射历史的宠物咬伤，建议都进行疫苗注射。
• 发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于 III 级暴露。（WHO 推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于 III 级暴露）。
• 暴露于蝙蝠属于 III 级暴露。

在暴露后，要进行暴露级别的判定，并根据相应的级别进行处置：

①  判定为I级暴露者，无需进行处置；

②  判定为II级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种；

③  判定为III级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗。

伤口要立即用碱性肥皂水流动冲洗15分钟以上，然后进行消毒，伤口小的可进行包扎，较大的伤口一般不一期缝合。II级暴露要进行狂犬疫苗的注射。III级暴露除了进行狂犬疫苗的注射外，还要注射被动免疫制剂免疫球蛋白以及破伤风。

但是抗狂犬病血清/免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种，不强制，注射需签署同意书。这种药物价格较高，是按照每公斤体重20UI局部封闭注射，且注射部位较为疼痛。因此需对患者进行说明。值得一提的是，如果伤口较大，或者确认动物是狂犬病发病，则一定强烈要求患者注射，若患者仍拒绝，则需签署拒绝同意书。

狂犬疫苗的免疫程序有2种：5针剂免疫程序、2-1-1免疫程序。要根据药品说明书建议进行。有的狂犬疫苗说明书上指出只能用5针免疫程序。

5针免疫程序的注射日期是暴露后的：0天，3天，7天，14天及28天。原则上要严格按照日期来注射，绝对禁止提前注射。前2针必须按照日期来注射。第3针可以推迟1-2天，第4针可推迟2-3天，第5针可推迟3-5天。

2-1-1程序是指暴露的0天注射2针，7天注射1针，21天注射1针。若按免疫程序注射完狂犬疫苗后，半年之内再次暴露不需注射狂犬疫苗，6个月至1年需按时间加强2针，1年至3年加强3针，超过3年重新注射。再次暴露的因体内存在免疫机制，再次注射疫苗后能迅速产生抗体，因此不需注射被动免疫制剂。

参考文献：

中国疾病预防中心,《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》,2016.1.29；

《人咬人，狂犬病疫苗打不打》；

《别宠物咬伤抓伤，狂犬病疫苗该如何接种？》

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