患者瓣钳夹术二尖瓣反

CIHFC 2019 马根山：经导管二尖瓣钳夹术治疗退行性及功能性二尖瓣反流的进展

二尖瓣反流主要分为退行性二尖瓣反流（DMR）与功能性二尖瓣反流（FMR），DMR为瓣膜自身病变导致心脏功能衰...

二尖瓣反流主要分为退行性二尖瓣反流（DMR）与功能性二尖瓣反流（FMR），DMR为瓣膜自身病变导致心脏功能衰退，即严重二尖瓣反流导致心脏功能不全；FMR为患者具有心力衰竭，如缺血性心脏病、扩张性心肌病等导致EF值明显降低，瓣环扩大导致的二尖瓣反流。2019年6月22日，在北京召开的中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自东南大学附属中大医院的马根山教授详细介绍了经导管二尖瓣钳夹术治疗FMR及DMR的进展。

二尖瓣钳夹术的发展历程

2003年开展的EVEREST Ⅰ研究纳入了100余例二尖瓣反流患者，探索了二尖瓣钳夹术治疗二尖瓣反流的可行性，得到了积极的阳性结果。于是2005年开始进行EVEREST Ⅱ研究，对比二尖瓣钳夹术与外科手术在外科手术高危二尖瓣反流患者中的治疗效果。研究结果显示，不论是1年随访还是5年随访，患者术后二尖瓣反流程度相似；在心功能方面，经二尖瓣钳夹术治疗患者随访1年，NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ级患者为98%，随访五年，NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ级患者为91%；外科手术治疗患者随访1年，NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ级患者为88%，随访五年，NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ级患者为98%；二尖瓣钳夹术对二尖瓣反流患者心功能改善效果显著。2013年FDA批准了二尖瓣钳夹术在治疗二尖瓣反流3级以上DMR高危患者中的临床应用。

二尖瓣钳夹术治疗DMR的进展

在DMR的二尖瓣钳夹术治疗方面，High Risk DMR研究、STS/ACC TVT注册研究以及Post-Approval研究证实了其安全性与有效性，三项大型临床研究纳入患者中，3~4+级二尖瓣反流均在90%以上。早期结果显示，二尖瓣钳夹术成功率较高，均在95%左右；且30天死亡率较低，在6%以下；出院率为85%以上；SLDA发生率较低。安全性方面，未发生器械栓塞事件，卒中事件发生率低于2%。有效性方面，Post-Approval研究结果显示，二尖瓣钳夹术前≤2+级二尖瓣反流的患者比例为5.1%，术后三十天此类患者比例为87.6%，术后一年为86.6%，该结果提示二尖瓣钳夹术可使DMR患者二尖瓣功能处于稳定状态。心功能方面，二尖瓣钳夹术可显著降低患者左室容积及左室内径，并且随着时间推移，左室容积有降低的趋势。STS/ACC TVT注册研究一年随访结果显示，二尖瓣钳夹术后患者一年死亡率为25.9%，心衰再住院率为20.2%，再次行二尖瓣钳夹术比例为6.2%，需再次外科手术比例为2.1%。

二尖瓣钳夹术后残余二尖瓣反流程度对患者累积心脏事件发生率有显著影响，若患者术后存在3~4+级二尖瓣反流，则一年死亡率较高。STS/ACC TVT注册研究的多因素分析结果也显示，年龄、患者EF值以及术后二尖瓣反流程度对患者一年内死亡率存在一定影响，二尖瓣钳夹术后二尖瓣反流程度，是患者死亡率的重要影响因素。

二尖瓣钳夹术治疗FMR的进展

功能性二尖瓣反流，往往是由于早期心力衰竭造成心脏扩大，进而导致二尖瓣反流，近年的相关研究认为，并不需要处理FMR患者的二尖瓣，应改善左心功能，从病因入手。但一项纳入了12项临床研究的荟萃分析显示，FMR患者经二尖瓣钳夹术治疗后的30天生存率较高，一年存活率各有不同，但仍相对较高。

对于FMR患者而言，二尖瓣钳夹术前患者LVEF值对术后患者生存率影响显著。相关临床研究显示，术前患者LVEF＞37%，则术后患者生存率在90%左右；术前患者LVEF为27%~37%，则术后患者生存率为60%左右，由此可见，术前患者LVEF值对FMR患者行二尖瓣钳夹术的预后存在很大影响。

MITRA-FR研究与COAPT研究作为近两年的重磅研究，虽样本量不大，但都对FMR患者行二尖瓣钳夹术的效果进行了探讨。MITRA-FR研究结果显示，FMR患者行二尖瓣钳夹术后行最佳药物治疗与单纯药物治疗相比，在全因死亡率及心衰再住院发生率方面没有显著差异；12个月随访结果显示，两组在心功能改善方面的效果也无显著差异。COAPT研究结果则完全不同，24个月随访结果显示，在全因死亡率以及心衰再住院率方面，二尖瓣钳夹术联合最佳药物治疗组显著优于单纯药物治疗组。产生这种结果的原因可能是纳入患者特征不同，对比MITRA-FR研究与COAPT研究的患者基线特征可以发现，在有效反流瓣口面积（EROA）与LVEDV方面两组患者有显著区别。2019年发布的COAPT研究亚组分析探讨了这个问题，结果显示，若患者EROA≤0.3 cm2且LVEDVi＞96 ml/m2则二尖瓣钳夹术联合最佳药物治疗与单纯药物治疗效果无显著差异；若患者EROA＞0.3 cm2且LVEDVi≤96 ml/m2则二尖瓣钳夹术联合最佳药物治疗显著优于单纯药物治疗。因此，并不是所有的FMR患者都可从二尖瓣钳夹术中获益。

总结

FMR需要整体考虑，但一开始的理想化药物治疗必不可少，对于FMR患者而言，二尖瓣钳夹术是可行的，可以减少二尖瓣的反流量，但不适用于所有FMR患者，所以需要更多的临床研究细化受益人群。