专家三人谈丨以P2Y₁₂​为基础的抗栓时代是否已经来临？

今年公布的一系列研究均显示出单药P2Y12受体抑制剂长期用于PCI 患者可行，且有一定终点事件获益。P2Y1...



今年公布的一系列研究均显示出单药P2Y12受体抑制剂长期用于PCI 患者可行，且有一定终点事件获益。P2Y12受体抑制剂基础上使用阿司匹林疗效增加有限，但出血风险增加明显，为了平衡抗栓治疗的获益与风险，有必要重新思考阿司匹林在冠心病患者二级预防中的地位与价值。在一系列专家研讨会上，天津医科大学第二医院心脏科李广平教授、宁波市第一医院心血管内科陈晓敏教授、广东省人民医院余丹青教授分别就“稳定性冠心病患者二级预防，以P2Y12为基础的抗栓时代已经来临”等热点话题进行了深入分析和探讨。

Q：稳定性冠心病患者伴胃肠道出血高风险时，采取单药抗血小板治疗，阿司匹林vs.P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷）之间如何选择?主要考虑的方面有哪些？

余丹青教授：在目前二级预防更充分的情形下，我们有了很多武器，我们应该重新审视抗血小板药物的疗效和安全性。对于心血管事件发生风险比较低的患者，尤其是伴胃肠道出血高风险时，选择更安全的抗血小板药物可能是我们更关注的地方，而氯比格雷比阿司匹林有更好的胃肠道安全性，从它的机理来说，可能是一个比较好的选择。由解放军总医院开展的一项胃镜下观察的随机对照研究显示，与阿司匹林100 mg/d相比，氯吡格雷50 mg/d所致的胃黏膜出血发生率在数值上更低（3.3%对9.7%）。（Figure 1）

Figure 1

解放军总医院的随机对照研究：氯吡格雷胃黏膜出血发生率低于阿司匹林陈晓敏教授：在胃肠道出血风险方面，阿司匹林与氯吡格雷的作用机制有较大差异。阿司匹林直接作用于胃粘膜磷脂层，破坏胃粘膜的疏水保护屏障，直接造成胃粘膜损伤，导致溃疡形成和出血；阿司匹林的间接全身作用，抑制了环氧化酶（COX），导致前列腺素（PG）生成减少，影响了PG对胃黏膜的保护作用。与阿司匹林不同，氯吡格雷是通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道。（Figure 2）

Figure 2

阿司匹林导致胃肠粘膜损伤机制

李广平教授：对于ASCVD患者，氯吡格雷的抗血小板治疗疗效优于阿司匹林，该结果在CAPRIE研究中已得到证实。CAPRIE研究的亚组分析进一步显示，对于既往有严重缺血事件（既往心肌梗死或缺血性卒中病史），合并糖尿病、高胆固醇血症及既往有冠状动脉旁路移植术（CABG）史的患者，即绝对心血管事件风险更高的患者（绝对CV事件率5%～10%/年），氯吡格雷的疗效优势更加突出，相对风险降低幅度较整体患者均进一步增加，且临床应用氯吡格雷替换阿司匹林后，患者在治疗感受上也明显有所好转。（Figure 3）

Figure 3

CAPRIE研究:氯吡格雷vs.阿司匹林在主要终点的比较对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，尤其针对合并胃肠道出血及胃部不适患者，氯吡格雷较阿司匹林有安全性和疗效方面的优势。针对65岁以上、消化道出血/溃疡病史、消化不良或胃食管反流症状、合用华法林等抗凝药物、合用NSAIDs或糖皮质激素、Hp感染、吸烟、饮酒等胃肠道出血高风险人群，2018年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南明确指出，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用氯吡格雷（I，B）（Figure 4）。

Figure 4

氯吡格雷对胃肠道高出血风险人群的安全性及疗效Q：稳定性冠心病患者的抗血小板治疗是长期的，在确保疗效和安全性的同时，还需考虑患者的经济负担，国家出台的“4+7带量采购”政策对提高患者依从性有着怎样的意义？余丹青教授：权衡药物的安全性与疗效性，是选择新型抗血小板治疗药物的重要依据；证据表明，氯吡格雷在抗血小板疗效及消化道出血风险等安全性问题方面，表现均优于阿司匹林。尤其是国家相关政策颁布后，泰嘉（硫酸氢氯吡格雷片）价格较集中采购前下调58%，冠心病患者的每日治疗费用仅为3.18元。且泰嘉剂量规格多样（25mg、75mg、300mg），便于调整剂量，是针对不同患者制定个性化治疗方案的理想选择。患者用较低的价格即可获得疗效更好、更安全的抗血小板治疗，对提高稳定性冠心病患者二级预防的依从性有着深远意义。

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