阿司匹林争议持续发酵:美国学者发表新观点

 

没有心脑血管病的人能不能用阿司匹林?美国学者这样说……...

近来,关于阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管病一级预防中的应用可谓众说纷纭、莫衷一是。不到一年的时间里,国内外各大学术机构纷纷表态,各抒己见、各执一词,其推荐建议相差悬殊。欧洲相关指南几乎全面否定阿司匹林用于一级预防,美国指南的推荐建议也愈加保守与谨慎。相比之下,我国部分指南的态度仍非常积极。例如刚刚颁布的“中国脑血管病临床管理指南”则继续建议在缺血性卒中一级预防中更为积极地应用小剂量阿司匹林:在10年心脑血管事件风险>10%的个体使用阿司匹林预防脑血管病是合理的(I类推荐,A级证据);10年风险6%-10%的个体中,可以使用阿司匹林预防脑血管病(IIa;类推荐,A级证据);45岁以上的女性患者,特别是65岁以上的女性患者,建议应用阿司匹林(100mg/隔日)进行卒中一级预防(IIa类推荐,B级证据)。比较可见,这一新指南的建议比2009年美国预防工作组(USPSTF)的对于阿司匹林一级预防的推荐更为积极。

目前我国其他学术机构也正在组织专家制定阿司匹林用与心血管疾病一级预防的指南,推测这一新指南将会明显缩小阿司匹林用于一级预防的适宜人群。

关于阿司匹林在心血管病一级预防中地位一直存在争议,但2018年先后揭晓的三项大型随机化试验ASPREE、ASCEND与ARRIVE研究以及以此为基础完成的三项大型最新荟萃分析,再次将这一争议升级,使得否定阿司匹林用于一级预防的观点明显占据上风。

在此背景下,JAMA杂志于6月28日在线发表了由几位著名学者撰写的一篇文章(原文参见:Chiang KF, et al. A Practical Approach to Low-Dose Aspirin forPrimary Prevention. JAMA. Published online June28, 2019. doi:10.1001/jama.2019.8388 ,或点击文末“阅读原文”),为阿司匹林的使用提供了简便实用的临床实践路径。本路径最大的特点是更加重视获益风险评估以及与患者的充分沟通交流。

该流程主要内容包括:

对于无明显动脉粥样硬化性心血管疾病的个体,若当前没有接受阿司匹林治疗,应采取以下决策方案:1)10年心血管风险>15%、伴有结直肠癌高风险且无出血高危因素的个体,应考虑启动阿司匹林用于一级预防;2)10年心血管风险7.5%-15%的个体,需在充分讨论获益风险比的前提下确定是否用药;3)10年风险<7.5%或者伴有出血高危因素者不应使用阿司匹林。

对于无明显动脉粥样硬化性心血管病但正在应用小剂量阿司匹林的个体,应采取以下决策方案:1)10年心血管风险>10%、存在结直肠癌高危因素且应用阿司匹林一级预防已超过10年者,可考虑继续用药;2)10年心血管风险7.5%-15%的个体,需在充分讨论获益风险比的前提下确定是否用药;3)10年风险<7.5%、应用阿司匹林时间较短(<5年)或者伴有出血高危因素者应考虑停用阿司匹林。

无论美国、欧洲还是我国,所掌握的研究证据是相似的,由于不同国家或地区、甚至同一国家不同学术机构对现有临床研究证据的理解不同,所做出的推荐建议可能存在显著差异。在我国,很多具备阿司匹林治疗明确适应证的心血管病患者仍未得到适当治疗,但也有很多不具备明确适应证的一级预防人群却在应用阿司匹林。在此背景下,我们亟待由各相关专业专家组成的专家组,全面梳理现有证据并充分结合我国实际情况,制定出一部科学、合理且简便可行的指南性文件,促进在临床工作中合理应用阿司匹林。

(河北省人民医院  郭艺芳)


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