房颤患者卒中

马长生：中国简化版房颤管理

临床医师在对患者行抗凝治疗和导管消融的同时，还需要进行综合管理，才能最大程度的改善患者预后。在近期召开的东北...

临床医师在对患者行抗凝治疗和导管消融的同时，还需要进行综合管理，才能最大程度的改善患者预后。在近期召开的东北心血管病论坛（NCF 2019）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授根据国内外的相关研究和指南推荐，对房颤患者的抗凝治疗、导管消融及综合管理三个方面进行了精彩阐述。

房颤卒中患者的抗凝现状

荟萃分析显示，直接口服抗凝药（DOAC）相较于华法林，减少了卒中/血栓栓塞发生率19%、颅内出血发生率50%、死亡率10%，证实了DOAC预防房颤患者发生卒中的安全性和有效性。

英国国家数据库（2006～2016年）显示，在2006～2011年期间，随着CHA2DS2-VASC≥2的房颤患者对DOAC应用的大幅增加，阿司匹林的应用率逐渐下降，卒中发生率从2011年开始下降，提示DOAC的应用扭转了英国房颤患者卒中发生率增加的趋势。

中国房颤注册研究（CHINA-AF）显示，CHA2DS2-VASC≥2的房颤患者中，51.9%服用抗血小板药物，只有36%服用华法林，提示中国房颤患者的有效抗凝比例仍然较低。

台湾健保数据显示，纳入9,940例应用达比加群的患者，和9,913例应用华法林的患者，中位随访0.67年后发现，应用达比加群的患者在缺血性卒中、脑出血、消化道大出血、全因死亡等方面的获益明显优于华法林，提示真实世界中的亚洲人应用DOAC优于华法林。

2016 ESC/EACTS指南强调，房颤初始抗凝治疗优先推荐DOAC（Ⅰ，A），不单纯使用抗血小板药物预防卒中（Ⅲ，B）；2019 AHA/ACC/HRS房颤指南也提示，房颤抗凝治疗应优先推荐DOAC（Ⅰ，A）（Table 1）。

Table 1

房颤患者抗凝治疗推荐

房颤卒中的危险分层和危险因素

房颤卒中的危险分层应用CHA2DS2-VASc积分，CHA2DS2-VASc评分越高，卒中发生率越高。但近期研究发现，女性不再是CHA2DS2-VASc的危险因素。

年龄是房颤卒中最重要的危险因素。韩国健康保健数据库（2005～2015年）显示：CHA2DS2-VASc=1分（女性2分）的患者中，年龄65-74岁且无其他危险因素时，卒中率为4.76/100人年；CHA2DS2-VASc=2分（女性3分）的患者中，年龄65-74岁且合并1个其他危险因素时，卒中率为5.98/100人年（Table 2）。

Table 2

房颤卒中的危险因素

高龄房颤患者的DOAC抗凝治疗

高龄房颤患者应用DOAC更为受益，相关研究如下：

（1）欧洲房颤注册研究（9个国家）显示，纳入≥75岁的房颤患者3,825例，随访12月后发现，DOAC vs VKAs在净复合终点（6.6 vs 9.1）、严重出血（2.7 vs 3.8）、缺血事件（4.1 vs 5.8）等方面表现更佳，提示高龄患者应用DOAC比VKAs获益更多。

（2）以色列回顾性队列研究（2013～2015年）显示，纳入≥75岁的房颤患者11,760例，结果发现，应用DOAC的患者在卒中、颅内出血方面的临床净获益明显高于华法林组，应用VKA TTR≥60%及高剂量DOAC的高龄患者临床净获益最高。

（3）台湾健保数据显示，纳入年龄≥90岁的房颤患者11,064例，应用DOAC比华法林明显降低颅内出血（HR=0.32），提示超高龄房颤患者应用DOAC抗凝治疗获益更大。

房颤抗凝治疗的高停药率

房颤抗凝治疗停药率较高（Table 3），如达比加群（150 mg Bid）停药率为21%，利伐沙班（20 mg Qd）停药率为24%。关于抗凝药物的停药情况，真实世界研究如下：

（1）房颤抗凝治疗服药依从性不佳。美国商业保险数据库显示，纳入64,661例房颤抗凝患者，平均随访1.1年，结果发现，阿哌沙班服药依从性61.9%，利伐沙班50.5%，DOAC 47.5%，华法林40.2%，达比加群38.5%。

（2）中国房颤患者华法林应用停药率高。中国房颤注册研究显示，在2011～2014年期间，对1,461例房颤患者平均随访426天，结果发现，1年内的华法林停药率为44.4%，2年内的华法林停药率为57.6%。

Table 3

房颤抗凝治疗的停药率

抗心律失常药物（AAD）应用原则

应用AAD治疗的目的在于减轻房颤相关症状，抗心律失常治疗的有效表现为减少房颤发作，而不是消除房颤。AAD的副作用包括促心律失常效应和心外不良反应，但同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性，而不是副作用。相关数据显示，2006～2010年期间的美国房颤患者应用≥1种AAD治疗的比例逐年下降，显示了美国房颤患者AAD的应用率呈下降趋势。

房颤导管消融的指南推荐

2018年，中国房颤导管消融的例数为48,317例，十年增长比例近1000%。欧美指南显示，药物无效的阵发性房颤行导管消融，2016 ESC和 2019 AHA/ACC/HRS均给予Ⅰ，A类推荐；房颤合并心衰且药物无效时行导管消融，2016 ESC给予Ⅱa，C类推荐，2019 AHA/ACC/HRS给予Ⅱb，B类推荐；长程持续性房颤行导管消融，2016 ESC给予Ⅱa，C类推荐，2019 AHA/ACC/HRS给予Ⅱb，B类推荐（Table 4）。

Table 4

房颤导管消融欧美指南推荐

房颤患者应用导管消融的研究结果

瑞典注册数据显示，纳入361,913例房颤患者，4,278例行导管消融，通过倾向性评分匹配导管消融组和未消融组，结果发现，导管消融组死亡率（0.77% vs 1.62%/年）和卒中率（0.7% vs 1.0%/年）显著低于未消融组；该研究提示导管消融治疗组的卒中和死亡率低于药物治疗组，只能作为临床现象，两者并没有因果关系。

CABANA研究（美国2009～2016年），纳入183,760例患者，复合终点为全因死亡、卒中、严重出血及心跳骤停，随访2.3年后发现，符合CABANA入选标准的患者中，导管消融组事件发生率为3.84/100人年，药物治疗组为5.57/100人年，提示导管消融治疗与复合终点事件降低相关，尤其是符合CABANA入选标准的患者。对于导管消融能否改善患者预后，仍需要更严谨、更大规模的随机对照试验进行验证。

CASTLE-AF研究，纳入ICD/CRT-D植入的房颤合并心衰患者363例，主要终点为全因死亡率、心衰再住院率，随访37.8个月后发现，导管消融与药物治疗在主要终点事件的比例为28.5% vs. 44.6%，提示导管消融可明显改善心衰合并房颤患者的预后。

房颤管理中存在的问题与不足

房颤卒中之外的心血管风险。RELY房颤注册研究有47个国家参与，纳入15,400例急诊就诊的房颤患者，随访1年后发现：心衰死亡30%，卒中死亡8%，提示心衰是房颤卒中以外的主要心血管风险。

房颤心血管合并症治疗不足。ORBIT-AF研究显示，纳入10,096例房颤患者，接受循证指南推荐治疗，应用β受体阻滞剂治疗的患者占72.3%，应用他汀治疗的患者占65.7%，应用抗血小板药物治疗的患者占62.3%，应用ACEI/ARB治疗的患者占59.5%，仅46.4%的患者按照指南推荐接受全部治疗。

房颤血压控制理想值。韩国健康保险数据库，纳入158,145例房颤合并高血压患者，结果发现，最佳血压治疗目标值为120～129/＜80 mmHg。

2016 ESC指南强调了房颤患者的综合管理，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），应从患者参与、多学科团队、技术手段、方案选择等多方面进行综合管理，可以对改善房颤患者的预后起到重要作用。

总结

诸多研究和荟萃分析显示，在房颤抗凝治疗中，DOAC的有效性和安全性优于华法林，高龄房颤患者应用DOAC能获益更多。应用导管消融治疗房颤患者呈增高趋势，但对于导管消融能否改善患者预后，还需要通过大规模的随机试验进一步验证。在房颤的管理过程中，需要临床医师重视心血管风险、合并症治疗不足、血压控制等问题；在患者参与、多学科团队、技术手段、方案选择等方面进行房颤的综合管理，有助于改善患者预后。