桂林空难源起于此？三宗事故才换来的737飞行安全，航空史上最漫长的调查。

一个小小的阀引起的多宗空难。...



今天咱们的飞行安全栏目有些特别，因为本文即将讲述的并不仅仅只是从一个事故中得到的结论，而是NTSB花费十年之久，调查了三宗相似空难后才抓住了这个完美犯罪的“凶手”，成功挽救了波音737禁飞的命运。

与失事客机同型号、同涂装的波音737

1991年3月3日，联合航空585号班机搭载20名乘客和5名机组人员由丹佛国际机场前往科罗拉多泉机场，执飞机型为737-200型。由于航程较短，飞机起飞仅17分钟后，便已联系塔台准备降落。整个飞行的过程中，除了几次因乱流而引起的强烈颠簸以外似乎并无异常。机长还开玩笑的说：“每次来到科罗拉多泉都会晕机。”

可正在585号班机下降过程中，这个颠簸仿佛越来越严重，直到这架737开始右倾，并毫无预警地失控旋转，坠毁。短短10秒内，585号航班共25人全部罹难。科罗拉多泉也因此成为了当年航空史上最神秘的空难发生地。为什么这么说？您往下看。

入夜后，NTSB开始对事故发生原因展开调查。首先，调查员通过分析座舱通话记录器中“机长以幽默化解紧张”“副机长建议增加速度来确保安全”等多个细节判断并不是机组人员的失误导致这场事故的发生。从机械故障的角度分析，飞机很像是因飞行控制严重失常而导致坠毁。调查员把目光转向了尾翼后方的方向舵。

坠机现场。飞机大多关键部位都因被压扁或烧毁而无法检测，唯独飞机尾翼的动力控制模组（PCU）还算完整。

小知识

飞行时，尤其是降落，都必须使用PCU，它正如汽车的动力转向系统。飞行员踩下方向舵踏板后，PCU会用液压油通过踩踏板的动作转化成移动737巨大方向舵所需要的压力。PCU的核心是有两片滑板的双伺服阀，这两片滑板相互滑动后，可以引导加压液压油移动方向舵。



有了这个设想后，调查员立刻打开PCU开始检测，发现液压油中竟有金属残渣漂浮。这些残渣很有可能卡住伺服阀，使其无法控制飞机方向舵。可后来经过层层检测分析发现，确认了PCU内的金属碎片并不是害585号班机坠毁的元凶，因为是有过滤器阻止具有危险性的金属碎片流入的。

随后，调查人员转而当天因气流不稳定而导致的颠簸。据资料记载，当天机场附近却有强烈的回转气流。可是，这些简单因素都被认为不足以导致这般严重的空难。调查走入了死胡同。

因此，1992年12月8日，NTSB公布了第一份调查报告。这份报告只说出“NTSB经过彻底的研究，都无法找出决定性证据去证明联合航空585号班机失事的原因”。这次事故成为了一宗悬案。

Aero Icarus/摄

第一份调查报告公布近两年后，1994年9月8日，一架全美航空的波音737-3B7客机，正准备在匹兹堡国际机场的跑道着陆。而飞机就在距离跑道10公里处突然向左转，随即以近乎垂直状态失控俯冲。最终全美航空427号航班坠毁于比佛县的一处森林中，全机132人无一生还。

在调查中，NTSB发现427号航班与此前的585号航班悬案有惊人的相似之处——他们几乎互为镜像。最后进场时，联航585号航班向右翻转，美航427号航班向左翻转，且都是在短短几秒后，两架飞机垂直坠毁。

越调查，相似度越高。两架飞机都是波音737，调查人员很清楚的知道，这个全世界最受欢迎的客机如果再出现一次事故，将会被禁飞，整个航空业将会受到极其严重的打击。

然而同样相似的是结果，对于427号航班的调查仍然没有任何进展，知道下一宗事故的出现。1996年6月9日，一架东风航空的波音737-2H5客机，由新泽西州特伦顿前往弗吉尼亚州里士满。在约1200米的高空时，机长感到方向舵像是有轻微的向右方碰撞。随后飞机突然亳无预警地向右倾侧，而方向舵和控制踏板像是被卡死了般完全不受控制。奇迹的是，30秒后，这种神秘力量突然消失，飞机自行恢复水平飞行。

正当机长开始做例行检查，尝试找出是哪里出了问题时，飞机再次开始倾斜！然而这次翻转竟然来的快去的也快，飞机再次自行恢复正常。

出现这种无法控制的情况，机长立刻让副机长发出紧急警报并通知塔台。如果再出现第三次翻转，以飞机的空速将不足以应付。机长一度要求副机长望窗外看，找到一个非居民区。副机长指着一块漆黑的空地说：“这里就有地方。”

“奇迹”出现了，东风航空517号航班没有出现第三次翻转，而是平安落地了。除了一名空服员受了轻伤，其他乘客及机员都因为飞机即将着陆时系好安全带而没有受伤，飞机亦没有损毁。

三宗空难同是波音737客机、进场前事故、方向舵突然失控令飞机倾侧而发生危险，但只有东风航空517号航班全员幸存。完整的飞机和机组的证供成为了悬案的突破口。

调查人员根据机长所述“压不下去的踏板”，对方向舵控制装置做了一连串实验。根据军方的“热冲击测试”，调查人员将制动器放在极低温的状态模拟高空的零下四十度低温，再加入很烫的液压油，结果显示制动器果然停了下来。NTSB终于得出了737控制方向舵的阀卡住的原因。后来，根据波音工程师检视测试资料显示，当时的阀其实是反转的！在极大温差的作用下，不仅会卡住，还会反转。因此，飞行员如果为了控制飞机方向而推动方向舵，方向舵很可能会往反方向移动。这种失效模式也完全符合前两架失事客机的飞行资料记录。

全美航空427号班机和联合航空585号班机事发时都减速到了190节（342km/h），此时方向舵突然满舵转向导致了飞机坠毁；而这次航班进场时速度有250节（450km/h），因此没有坠毁。

事故发生后，波音公司花费数百万美元更换世界各地数千架波音737客机的阀，波音737机队飞行员都必须接受处理方向舵满舵和反转的相关训练。为什么说以上三宗事故和桂林空难有关，是因为1992年11月24日，中国南方航空3943号班机的波音737-300再次以完全相同的过程坠毁于桂林天马山上。与失事飞机相同机型的南航客机。Andre Wadman/摄

官方给出的调查报告为飞机下降时，右发自动油门因故障未能随动，导致两台发动机推力不均，飞机开始向右滚转 ，但机组直到飞机右坡度达到46度才有所察觉，但处置错误，竟然向右修正，加剧滚转。当飞机滚转至168度将要倒扣时，机组还猛烈拉杆，使飞机加速俯冲撞山。

但也有观点认为，桂林空难同样为波音737尾部方向舵伺服阀卡阻造成的。除此四宗事故以外，胜安航空185号班机空难也疑似该设计缺陷导致的。因为3943号班机故障时的飞行数据以及失事后粉碎性解体的情况都与联合航空585号班机空难、全美航空427号班机空难和胜安航空185号班机空难失事后十分相似。

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