病例丨"万金油"胺碘酮，老年人如何安全使用？

长期使用胺碘酮可对多个器官系统，包括肺脏、心脏、肝脏、甲状腺、肠道、皮肤、神经和眼睛等产生不良影响，这些不良反应对于老年人来说尤其重要。...

胺碘酮可谓最有效的抗心律失常药物，常用于治疗房颤和室性心律失常等。尽管胺碘酮非常有效，但由于半衰期长、不良反应多和药物相互作用，它的临床应用受到不少限制。长期使用胺碘酮可对多个器官系统，包括肺脏、心脏、肝脏、甲状腺、肠道、皮肤、神经和眼睛等产生不良影响，这些不良反应对于老年人来说尤其重要。房颤是老年人最常见的心律失常，胺碘酮是最常用于治疗房颤的抗心律失常药。2018年澳大利亚关于房颤的诊断和治疗指南指出，考虑到胺碘酮的毒性，其应作为药物长期控制室率的最后选择。胺碘酮可作为二线药物用于维持窦性心律，或在左心室功能不全、左心室肥厚或冠心病患者中作为一线用药。β受体阻滞剂仍是这一人群的一线药物。对于长期治疗的患者，应仔细审核老年人应用胺碘酮的适应证。胺碘酮口服给药后吸收不完全且不稳定。由于其亲脂性，体内分布容积大，半衰期长，半衰期最长可达142天。长期口服胺碘酮的患者，其主要活性代谢产物去乙基胺碘酮的半衰期长达60~90天。大部分药物经由肝脏和胆汁从胃肠道排出。

老年人由于体内脂肪比例增加，胺碘酮在体内的分布容积和半衰期也延长。常规的胺碘酮维持剂量是200 mg/d，对于年龄较大的患者，建议减低剂量至100 mg/d，尤其当用药指征是房颤，而不是威胁生命的其他心律失常时。老年人应按最低有效负荷量和维持量服用，增加剂量应谨慎。与室性心律失常不同，房颤患者通常不需要负荷量。

由于胺碘酮的半衰期长，可能需要数周才能产生临床效应，因此需要谨慎缓慢地增加剂量。同样，胺碘酮的效果和毒性在停药后的几周到几个月内仍然可能存在。胺碘酮抑制细胞色素P 450 3A和2C以及药物转运糖蛋白-P，可能增加患者对华法林、地高辛、非甾体类抗炎药、他汀类药物和苯并二氮卓类药物的敏感性。胺碘酮和达比加群、利伐沙班合用，可增加后者的出血风险。

胺碘酮与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂联合使用，可导致心动过缓，增加完全性心脏传导阻滞的风险。胺碘酮可导致QT间期延长，故与其他延长QT间期的药物联合使用时需谨慎，但诱发多形性室速并不常见。

胺碘酮治疗期间应避免饮用葡萄柚汁，因其可抑制胺碘酮在体内的代射和转化。老年人服用胺碘酮可增加各系统器官并发症的风险，这是由于老年人药代动力学改变、合并症多、生理性肾肝功能减退，以及认知、运动或感觉功能障碍较多所致。老年人服用胺碘酮也可能出现一些非特异性表现，包括疲劳、恶心或厌食等。如果老年人服药过程中出现新的症状，应保持高度警惕，建议定期监测。

胺碘酮的最常见不良反应是甲状腺毒性，其次是光敏感性等皮肤反应，肺毒性是第三常见的不良事件，也是最严重的不良反应，可增加死亡风险。

甲状腺胺碘酮可导致甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进，已有甲状腺异常的患者，发生风险更高。甲状腺功能减低症在富碘国家更为常见，通常发生在治疗的头两年，服用甲状腺素可使促甲状腺激素（TSH）水平恢复正常。甲状腺功能亢进症的处理方法包括停用胺碘酮，考虑抗甲状腺治疗，服用强的松或切除甲状腺。

甲状腺功能障碍患者也可能无症状，特别是在老年患者，可通过生化检查发现。治疗开始时应进行临床和实验室评估，每6个月检查一次甲状腺功能。如有临床症状或心功能变化，应及时评估甲状腺功能。

皮肤

胺碘酮治疗后，皮肤光敏感很常见。患者应注意使用防晒霜，遮盖暴露的皮肤。也可能出现皮肤变蓝，但停药几个月后通常会消失。

肺部

服用胺碘酮的患者，肺毒性发生率大约在2%~5%，可增加死亡风险。肺毒性在老年人、有肺部疾病者中更易发生，可发生在治疗过程中的任何时候。患病风险最高的是服用≥400 mg/d 超过两个月，或服用200 mg/d 超过两年者。

肺毒性的常见表现包括急性或亚急性咳嗽及进行性呼吸困难。由于症状发展迅速，常规筛查的价值有限，因此，出现新的呼吸道症状的患者应立即检查。肺功能检查通常显示限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。CT检查通常显示弥漫性磨玻璃状影和网格状结构改变。治疗包括停用胺碘酮及使用皮质类固醇。由于胺碘酮的半衰期较长，故疗程较长。

心脏

窦房结功能障碍和传导障碍在老年患者中很常见，故在使用胺碘酮之前需要仔细评估。心动过缓和心脏传导阻滞发生率在1%~3%，因此，对于没有安装起搏器的 II 度及 III 度传导阻滞患者，使用胺碘酮相对禁忌。

胃肠道

胺碘酮的胃肠道不良反应包括恶心、厌食和便秘等。减低用药剂量，这些副作用会减轻。

肝脏

肝毒性通常发生在长期服用胺碘酮的患者，每6个月检查一次转氨酶，如果转氨酶水平超过正常上限的3倍，除非有致命性心律失常，否则应停用胺碘酮。

其他不良反应

胺碘酮的神经毒性包括共济失调、感觉异常和震颤，可能增加老年人摔倒的风险。另外，裂隙灯检查显示，几乎所有接受胺碘酮治疗3个月的患者有角膜微粒沉积，不过很少影响视力或需要停用胺碘酮。少数患者有视神经病变和视神经炎的表现，但不确定与胺碘酮的因果关系。

总之，胺碘酮是一种非常有效的抗心律失常药物，但广泛的副作用影响其安全使用。老年人更容易受到药物毒性的影响，而且他们常常同时使用多种药物。因此，老年患者应优先使用较安全的其他药物来治疗房颤或轻度室性心律失常等。使用胺碘酮治疗时，应适当减低剂量，定期监测肝功能和甲状腺功能，以及肺部症状，以便早期发现并发症，服药过程中出现的新症状，应被视为潜在的不良反应。

作者：金正贤，博士，吉林省图们市人民医院心内科副主任医师、副教授。

来源

Meera Srinivasan, Laura Ahmad, Ravinay Bhindi and Usaid Allahwala. Amiodarone in the aged. Aust Prescr 2019; 42:158-62.

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